Resumen
La sostenibilidad y eficiencia de los sistemas sanitarios dependen en gran medida de los mecanismos utilizados para financiar y comprar los servicios de salud. Entre los modelos más extendidos destacan el pago por actividad y el pago per cápita, que generan incentivos organizativos y clínicos claramente diferenciados. El presente artículo analiza ambos modelos desde una perspectiva de gestión sanitaria y economía de la salud, revisando sus fundamentos conceptuales, la evidencia empírica disponible y diversas experiencias nacionales e internacionales. Asimismo, se examina su relación con la gestión por objetivos y con los enfoques de atención sanitaria basada en valor, con especial énfasis en sus implicaciones para la toma de decisiones de gestores y responsables de política sanitaria. La evidencia sugiere que los modelos híbridos, basados en capitación ajustada por riesgo e incentivos vinculados a resultados en salud, constituyen una alternativa especialmente adecuada para afrontar los retos actuales de sostenibilidad, calidad y eficiencia.
Introducción
La forma en que un sistema sanitario paga a sus proveedores no es un elemento neutro ni meramente técnico. Por el contrario, constituye una de las decisiones estratégicas más relevantes en la gestión sanitaria, al influir directamente en cómo se organizan los servicios, cómo actúan los profesionales y qué resultados se obtienen en términos de salud.
En un contexto marcado por el envejecimiento poblacional, el aumento de la cronicidad y la presión sobre los recursos financieros, los modelos tradicionales de financiación muestran signos evidentes de agotamiento. En particular, el pago por actividad, ampliamente extendido durante décadas, ha demostrado su capacidad para impulsar la producción asistencial, pero también sus limitaciones para garantizar eficiencia y valor. En una época donde la sostenibilidad y solvencia del Sistema se han convertido en una necesidad y donde no se cumple el paradigma de mayor calidad a igual coste”, los modelos incrementalistas requieren una alternativa.
Frente a este enfoque, el pago per cápita ha ido ganando protagonismo como una alternativa orientada a la gestión de poblaciones y al control del gasto, aunque no exenta de riesgos. Este artículo revisa ambos modelos desde una perspectiva de gestión, analiza experiencias relevantes y plantea las principales lecciones para los responsables de la toma de decisiones en sanidad.
Marco teórico: incentivos y economía de la salud
Desde la economía de la salud, los modelos de pago se interpretan como mecanismos de alineación de incentivos en un contexto caracterizado por asimetrías de información e incertidumbre clínica. La teoría del principal-agente resulta especialmente útil para explicar cómo los sistemas de remuneración influyen en las decisiones clínicas y organizativas de los proveedores.
El pago por actividad incentiva la maximización del volumen de servicios, mientras que el pago per cápita traslada el foco hacia la gestión integral de la salud de una población definida. Estas diferencias conceptuales explican los efectos divergentes observados en la práctica asistencial y en el control del gasto.
Pago por actividad: características y evidencia
El pago por actividad (fee for service) remunera a los proveedores en función de los servicios prestados, ya sea mediante pago por acto, por proceso o a través de sistemas de clasificación como los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD). Este modelo ha demostrado ser eficaz para aumentar la actividad asistencial y reducir listas de espera.
No obstante, la evidencia empírica señala efectos adversos relevantes, como la sobreutilización de servicios, la fragmentación de la atención y una débil orientación a la prevención. Diversos estudios han documentado variabilidad injustificada en la práctica clínica y un incremento del gasto sin mejoras proporcionales en los resultados en salud (OECD, 2016; Wagenschieber C Blunck, 2024).
En España, el pago por actividad ha sido históricamente predominante en el ámbito hospitalario, tanto en centros públicos como en conciertos con proveedores privados. A nivel internacional, el sistema sanitario estadounidense constituye el ejemplo paradigmático de este modelo.
Tal vez, los pagos basados en pago por GDR medio, es decir por el coste medio de proceso, introducen la necesidad de gestión intermedia para el pago, pero pueden mostrar cierta perversidad en su aplicación al ligarse a la posible disminución de los recursos asignados en cada caso.
Pago per cápita: fundamentos y experiencias
El pago per cápita consiste en la asignación de una cantidad fija por persona adscrita durante un periodo determinado, independientemente del volumen de servicios utilizados. Este modelo se asocia conceptualmente con la gestión poblacional de la salud y con enfoques de atención integrada, en los que el proveedor asume la responsabilidad clínica y económica sobre una población definida.
Entre sus principales ventajas destacan los incentivos a la prevención, al control de la cronicidad y a la coordinación entre niveles asistenciales. Sin embargo, la literatura también identifica riesgos relevantes, como la infraprovisión de servicios, la reducción de accesibilidad o la selección adversa de pacientes, especialmente cuando no existen mecanismos adecuados de ajuste por riesgo y evaluación de la calidad.
4.1. Experiencias en España
En el contexto español, el modelo Alzira constituye la experiencia más conocida de pago per cápita. Implantado inicialmente en la Comunidad Valenciana a finales de la década de 1990, este modelo se articuló mediante concesiones administrativas en las que una empresa privada asumía la provisión integral de servicios sanitarios a una población asignada, recibiendo a cambio una prima per cápita anual ajustada por variables demográficas.
Más allá de posiciones ideológicas, fue relevante porque alineó incentivos, riesgo y resultados. El proveedor asumía la atención sanitaria de una población con un presupuesto cerrado, lo que obligaba a centrarse en prevenir, coordinar niveles asistenciales y evitar ingresos innecesarios. Cuando hospital y atención primaria dependen del mismo presupuesto, la eficiencia deja de ser un discurso y pasa a ser una necesidad operativa.
Las evaluaciones disponibles muestran resultados heterogéneos. Diversos análisis señalan mejoras en eficiencia técnica, control del gasto y tiempos de respuesta, especialmente en los primeros años de funcionamiento. No obstante, también se han identificado controversias relacionadas con la transparencia (control público), la comparabilidad de resultados (trasferencias poblacionales) y la dificultad para aislar el efecto del modelo de otros factores contextuales. Estas limitaciones, junto con consideraciones políticas e institucionales, han condicionado su continuidad y extensión.
Más allá del modelo Alzira, algunas comunidades autónomas han desarrollado experiencias parciales de asignación poblacional y presupuestos integrados, especialmente en el ámbito de la atención primaria y la cronicidad (experiencias de EBA en Cataluña, entre otras), aunque sin una implantación sistemática de la capitación pura. También el modelo de concesión administrativa en la Comunidad de Madrid difiere del modelo Alzira al no tener asignación de gestión indirecta en atención completa, que lo convierte en un modelo de cápita que modula su actividad desde la gestión directa de atención primaria.
4.2. Experiencias internacionales
A nivel internacional, el National Health Service (NHS) del Reino Unido ha evolucionado progresivamente hacia modelos de financiación poblacional. Los actuales Integrated Care Systems gestionan presupuestos asignados a poblaciones definidas, con el objetivo de mejorar la coordinación entre atención primaria, hospitalaria y servicios sociales. La evidencia sugiere avances en integración y planificación poblacional, aunque con resultados aún desiguales en términos de impacto sobre resultados clínicos.
En Estados Unidos, las Health Maintenance Organizations (HMO) y, más recientemente, las Accountable Care Organizations (ACO) representan un enfoque basado en la responsabilidad poblacional. Estas organizaciones combinan capitación, presupuestos globales e incentivos por desempeño, con el objetivo explícito de mejorar la calidad y contener el gasto. Las evaluaciones muestran reducciones moderadas en costes y mejoras selectivas en indicadores de calidad, especialmente en el manejo de enfermedades crónicas.
En los países escandinavos, particularmente Suecia y Dinamarca, la capitación ha sido ampliamente utilizada en atención primaria. Estos sistemas incorporan ajustes por riesgo y mecanismos de evaluación de calidad, lo que ha permitido combinar control del gasto con altos niveles de accesibilidad y satisfacción ciudadana.
Gestión por objetivos y resultados en salud
La transición desde modelos basados en volumen hacia modelos basados en valor ha situado los resultados en salud y la experiencia del paciente en el centro de la gestión sanitaria. La gestión por objetivos introduce indicadores explícitos de calidad, resultados clínicos ajustados por riesgo y resultados reportados por los pacientes.
La combinación de pago per cápita con incentivos ligados a resultados permite mitigar los riesgos inherentes a cada modelo, alineando los intereses del financiador, del proveedor y del paciente. Este enfoque se encuentra en la base de la atención sanitaria basada en valor (value-based healthcare), ampliamente promovida por organismos internacionales y por la literatura científica.
Discusión
La comparación entre el pago por actividad y el pago per cápita pone de relieve un dilema recurrente en la gestión sanitaria: cómo equilibrar accesibilidad, eficiencia y calidad sin generar incentivos perversos. El pago por actividad ha demostrado ser eficaz para garantizar capacidad productiva y respuesta a la demanda, pero tiende a priorizar el volumen frente al valor.
El pago per cápita, por su parte, desplaza el foco hacia la planificación poblacional y la sostenibilidad, obligando a las organizaciones a anticiparse a la enfermedad y a coordinar mejor la atención. Sin embargo, su éxito depende de condiciones organizativas exigentes, como sistemas de información avanzados, cultura clínica orientada a resultados y mecanismos sólidos de evaluación.
La experiencia internacional sugiere que el debate no debe plantearse en términos de modelos excluyentes, sino de combinaciones inteligentes que permitan aprovechar las fortalezas de cada enfoque y minimizar sus debilidades.
Lecciones clave para gestores sanitarios
La revisión de las experiencias nacionales e internacionales permite extraer una serie de lecciones prácticas de especial relevancia para directivos sanitarios y responsables de política pública:
No existen modelos universales. El éxito del pago por actividad o de la capitación depende del contexto institucional, la madurez organizativa y la capacidad de gestión del sistema sanitario.
La capitación exige un diseño técnico sólido. Los sistemas de pago per cápita deben incorporar ajustes por riesgo adecuados y mecanismos de compensación que eviten la selección adversa y la infraprovisión de servicios.
La información es un activo estratégico. La gestión poblacional requiere sistemas de información capaces de integrar datos clínicos, de utilización y de resultados en salud, permitiendo una monitorización continua del desempeño.
Los incentivos deben alinearse con los objetivos. La combinación de capitación con incentivos ligados a calidad y resultados en salud contribuye a mitigar los riesgos inherentes a cada modelo de pago.
La integración asistencial es clave. Los modelos basados en población solo generan valor cuando se acompañan de estructuras organizativas integradas y de una cultura profesional orientada a la coordinación y la continuidad asistencial.
La competitividad mejora la calidad asistencial. Cuando existe libre elección y la misma permite que la asignación económica “siga al paciente”, se estimula la productividad y la mejora de gestión eficiente del sistema.
Estas lecciones refuerzan la necesidad de avanzar hacia modelos híbridos, flexibles y adaptativos, que permitan equilibrar eficiencia, calidad y sostenibilidad.
Conclusiones
Los modelos de compra de servicios sanitarios condicionan de forma decisiva el funcionamiento de los sistemas de salud. La evolución hacia esquemas de capitación ajustada por riesgo, combinados con gestión por objetivos y evaluación de resultados en salud, constituye una vía prometedora para avanzar hacia sistemas sanitarios más eficientes, equitativos y centrados en el paciente.
Bibliografía
- Donaldson, C., C Gerard, K. (2005). Economics of Health Care Financing. Palgrave Macmillan.
- OECD. (2016). Better Ways to Pay for Health Care. OECD Publishing.
- Porter, M. E. (2010). What is value in health care? New England Journal of Medicine, 363(26), 2477–2481.
- Porter, M. E., C Teisberg, E. O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press.
- Rosenthal, M. B. (2008). Beyond pay for performance: Emerging models of provider- payment reform. New England Journal of Medicine, 359(12), 1197–1200.
- Starfield, B. (2011). Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford University Press.
- Wagenschieber, E., C Blunck, D. (2024). Impact of reimbursement systems on patient care: A systematic review of systematic reviews. Health Economics Review, 14, 22.
Luis Rosado Bretón, Exconsejero de Sanidad de la Comunidad Valenciana
