Las políticas sanitarias y su gestión tienen una finalidad última, por nadie contestada. Es la de dar a las personas la mayor protección de su salud y la mejor atención sanitaria posible cuando esta se quiebra, para gozar de una mayor esperanza de vida con calidad.
Tienen también, a tal fin, que promover la innovación y el progreso de los profesionales y ser aplicadas con equidad y con el mejor uso de los medios aportados por el contribuyente.
Los resultados a evaluar de esas políticas deberían ser medidos en la dimensión del beneficio que obtienen para la persona enferma, para la generación de innovación, conocimiento y crecimiento de los profesionales y para el mejor aprovechamiento de los recursos aportados por el contribuyente.
La buena gobernanza de esas políticas requiere fundamentarse en la participación, la transparencia, la rendición de cuentas y la evaluación.
Porque no hay ni buenas ni malas políticas, ni buena ni mala gestión. Hay buenos y malos resultados. Y es sobre los resultados que deberían fundamentarse las decisiones y las políticas públicas limitando las controversias políticas. Cuesta habitualmente identificar con claridad los resultados esperados, y sobre los que rendir cuentas, que aportaran iniciativas y contrainiciativas. Hoy mismo, y a título de ejemplo lo podemos ver con la Ley del Medicamento o la actualización del Estatuto Marco. Y seguro que persiguen una finalidad, pero la han de legitimar los resultados.
Un estudio que realizamos hace pocos años para la Fundación Salud e Innovación, un grupo de expertos analizó cómo se practica la rendición de cuentas pública de los sistemas de salud en nuestro entorno y en nuestro país, de forma muy ilustrativa y proponiendo un modelo para nuestro SNS. Ese estudio da pie a las reflexiones y proposiciones contenidas en este artículo.
La rendición de cuentas (accountability) supone hacer visible el proceso de toma de decisiones, así como el método aplicado y los resultados obtenidos. Un ejemplo claro en política sanitaria son las decisiones sobre la utilización o distribución de recursos, y el catálogo de prestaciones y cartera de servicios. Las decisiones que se toman, la manera en la que se hace y sus partícipes, determinan su grado de justicia y equidad (Daniels, 2000). No hay duda de que esta rendición pública de cuentas tiene implicaciones a diferentes niveles: macro (gobierno, parlamento, otras instituciones); meso (centros sanitarios y aseguradoras públicas y privadas, diferentes servicios y unidades dentro de la institución), y micro (profesionales sanitarios y pacientes).
La mejora de la calidad y la transparencia del gobierno sanitario tienen un impacto también en la salud de la población a través de las políticas (de salud e intersectoriales), de la gestión de las organizaciones y de la práctica clínica, ya que aumentan la productividad y la mejora de los resultados en salud (Meneu, 2011). Son factores clave que la inversión pública sea acertada, que los recursos humanos sean los más cualificados (formación, investigación, movilidad, meritocracia), que los costes de provisión de servicios sean menores (con reguladores independientes) y que se estimule la competencia por comparación en resultados. Los elementos que habría que hacer transparentes son qué se hace, cómo se hace, con qué recursos y qué resultados se obtienen.
‘La transparencia es un elemento constitutivo de las sociedades democráticas desarrolladas’
Se ha demostrado que la comparación entre centros sanitarios y la retroalimentación de los resultados de forma transparente a los profesionales y, con métricas suficientemente validadas, al público general, contribuyen directamente a una mejora en los resultados. Fomenta también un importante ahorro al mejorarse la adecuación de los procedimientos (Larsson, 2012). Es, así mismo, un elemento esencial para todos los sistemas sanitarios que persiguen la mejora de su desempeño, la corrección de sus desigualdades y la redirección de sus esfuerzos hacia las necesidades de salud de una población con unos servicios accesibles y asequibles (The Commonwealth Fund, 2009). Hace años que países europeos como el Reino Unido, Francia y Holanda, y fuera de Europa, Estados Unidos, Canadá y Australia utilizan la comparación de centros sanitarios, e incluso de profesionales a nivel individual, para estimular la mejora en los resultados.
La transparencia es un elemento constitutivo de las sociedades democráticas desarrolladas (Council of Europe, 2010), un elemento imbricado de la cultura de un país, más que el resultado de la aprobación de una ley. No deja de ser sintomático que el Estado español haya sido uno de los últimos países de Europa en aprobar una Ley de Transparencia (BOE, 2013). Sin que sirva de excusa para el sector sanitario, la mejora de la transparencia también debe darse en el resto de los servicios públicos (el caso del sector de la educación resulta paradigmático).
Para conseguir la mejora de los resultados mediante el benchmarking se debe pasar de la competencia por comparación y de la transparencia en los resultados a la utilización efectiva de esa información. La implicación de los profesionales sanitarios es básica para hacer este salto, mediante la identificación y compartición de las mejores prácticas, la detección de aquellas inefectivas o ineficientes, la orientación de los recursos hacia aquellas organizaciones e intervenciones específicas que obtienen mejores resultados y la aplicación de estrategias organizativas innovadoras (García-Altés, 2016).
En España ya se dan algunas iniciativas. En Cataluña, desde 2008 y anualmente se publican los informes de la Central de Resultados, una iniciativa pionera en España. Estos informes tienen por objetivo medir, evaluar y difundir los resultados alcanzados en el ámbito de la asistencia sanitaria por los diferentes centros sanitarios, a fin de facilitar una toma de decisiones corresponsable al servicio de la calidad de la atención sanitaria prestada a la población de Cataluña.
Madrid también dispone de un Observatorio de resultados del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS). Por su parte, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS) pone a disposición de la ciudadanía todo un conjunto de información relativa al sistema de salud (global y por comunidad autónoma).
También alguna comunidad autónoma publica datos concretos (Andalucía), aunque en ningún caso, a excepción de Cataluña y Madrid, se presentan nominalmente resultados asistenciales. En cambio, como la revisión realizada demostró, este tipo de informes sí se publican desde hace tiempo en algunos países de dentro y fuera de Europa.
La buena gobernanza del SNS requiere, además de la participación y la transparencia, de rendición de cuentas por parte de las instituciones responsables de la atención sanitaria de los ciudadanos.
La construcción de un Observatorio de resultados del SNS desde la iniciativa pública e independiente de los actores es factible con la información disponible en el SNS de España. El modelo de rendición de cuentas se puede diseñar partiendo de iniciativas ya existentes como las expuestas.
La publicación de resultados debería centrar, como decíamos, el debate sobre las políticas sanitarias y de salud, y limitar la controversia política. Los resultados deben dar fe de lo hecho, el con qué y el dónde. Por ello tienen que ser nominales.
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) precisa de un “cuadro de mando” de las políticas sanitarias y de su gestión elaborado en función de los resultados. La iniciativa debería liderarse desde la presidencia del CISNS que ostenta el MSCBS y afectar a toda la prestación de servicios de financiación pública y se debe diferenciar entre “resultados de salud” y “desempeño de la atención sanitaria”. Los resultados de la atención sanitaria deberán correlacionarse con los resultados de salud.
El Observatorio de resultados del SNS debería también correlacionar el impacto de otras políticas como las económicas, sociales, ambientales, etc., con los resultados en salud en línea One Health.
Debería ser de iniciativa pública y de gestión independiente. Medir los resultados de desempeño de la atención sanitaria y el impacto de estos en los resultados de salud, como también los resultados de utilización de los recursos con datos sobre frecuentación, costes, productividad, etc. Los datos deberían proceder de registros administrativos públicos.
La información del Observatorio debería ser expuesta en un formato sencillo y visual y fácilmente comprensible. Su acceso debería ser gratuito y los datos descargables en formato de datos abiertos desde una web amable y de fácil consulta. La información, dirigida a profesionales, debería estar expresada en un lenguaje sencillo y comprensible para los ciudadanos. Debería contener indicadores de experiencia facilitados por los pacientes.
Disponemos en nuestro Sistema Nacional de Salud de información pública suficiente, de iniciativas al respecto y de ejemplos en nuestro entorno. Demos el paso y entremos en el campo de las controversias generadas por los resultados.
Bibliografía
Adroher C, Morón V, García- Altés A, Ruiz B. Estudio sobre la publicación de resultados en el SNS: bases para un modelo. Fundación Salud Innovación y Sociedad 2020.
