Durante años, los grandes problemas del sistema sanitario español se han buscado en los hospitales, en las listas quirúrgicas o en las urgencias. Pero la realidad es otra: el verdadero punto de tensión está mucho antes, en las consultas médicas, tanto de aten-ción primaria como de especialidades.

La atención primaria no es solo la primera puerta del sistema; es su regulador silen-cioso. Cuando se bloquea, todo se desordena detrás: las consultas que no se atienden a tiempo se transforman en derivaciones, las derivaciones en urgencias y las urgencias en sobrecarga hospitalaria. Lo vivimos con la pandemia, cuando millones de consultas COVID se resolvieron, pero a costa de aplazar millones de consultas ordinarias que regresaron después como una ola de presión acumulada. Esa imagen resume bien lo que ocurre cada vez que la primaria se queda sin margen.

Por su parte, las consultas de especialidades funcionan como un embudo cada vez más estrecho. Dos de cada tres son revisiones sucesivas, lo que limita la entrada de nuevos pacientes. Lo que no se resuelve un año pasa al siguiente, generando una mochila que el sistema arrastra sin descanso. Aunque aumenta la actividad, las listas de espera apenas bajan, porque el flujo de entrada se ve estrangulado por la falta de capacidad real para absorber nuevas primeras consultas. Es un problema de fondo que no se re-suelve con más citas, sino con un cambio en la manera de gestionar el acceso.

Mirar la sanidad como un solo sistema

En el Proyecto Venturi llevamos tiempo insistiendo en esta idea: el sistema sanitario no puede entenderse por compartimentos. La atención primaria, la pediatría y las es-pecialidades hospitalarias forman un único proceso. Lo que sucede en un punto afecta a todos los demás. La profesión médica funciona como un organismo interconectado, donde las decisiones clínicas de un nivel repercuten directamente en los otros.

El nuevo informe, Desbloqueando el acceso a la sanidad, analiza precisamente esa visión de conjunto. Los datos muestran que en 2023 se realizaron 365,7 millones de consultas médicas en España, solo un poco por debajo del récord de 2021 (374 millo-nes). Tras la caída de 2020, el sistema se recuperó con fuerza, pero no ha vuelto al punto anterior: ahora funciona de manera estable en un nivel más alto de presión.

Esa evolución revela algo importante. El sistema ha demostrado una enorme capaci-dad de adaptación: cuando sufre una perturbación, se reorganiza para mantener la asistencia. Es lo que denominamos homeostasis asistencial, una tendencia natural a equilibrarse tras los desequilibrios. Pero este equilibrio ya no es el mismo. El sistema se mantiene estable, sí, pero sobre una base más tensa, con menos capacidad para absorber nuevos aumentos de demanda o crisis imprevistas.

Una estabilidad aparente con alto coste

Esa homeostasis tiene implicaciones profundas. El sistema sanitario trabaja hoy más cerca de su límite estructural, y eso significa que cualquier incidencia —una epidemia, un repunte de gripe o una ola de calor— puede desestabilizarlo con facilidad. La recu-peración pospandemia permitió reorganizar circuitos y recuperar la actividad, pero también consolidó un nivel de esfuerzo asistencial que se ha vuelto permanente.

La atención primaria sigue siendo el gran estabilizador. Absorbe el 66 % de la activi-dad médica, se adapta con rapidez y sostiene el equilibrio del conjunto. Sin embargo, lo hace muchas veces con una estructura al límite, dependiente del compromiso de los profesionales y con una creciente presión social y emocional.

Mientras tanto, las especialidades aportan continuidad y capacidad técnica, pero con menor flexibilidad para redistribuir cargas. La relación entre ambas no es jerárquica, sino funcional: cuando una se satura, la otra lo nota al instante y se reajusta. Este pro-ceso puede ser espontáneo (decisiones médicas conscientes de esa realidad) o provo-cado mediante medidas organizativas.

Esta interdependencia es, en realidad, el corazón del problema. La sanidad española no está fragmentada sólo por decisión, sino por costumbre. Hemos aprendido a anali-zar los niveles por separado, pero la realidad no funciona así. Cada decisión clínica en un nivel desencadena consecuencias en los demás. Por eso, entender la sanidad como un todo —una cadena continua de decisiones médicas— es la única forma de com-prender por qué la presión se multiplica incluso cuando los recursos aumentan.

El acceso como eje estratégico de sostenibilidad

La conclusión es sencilla, pero determinante: si no se resuelve la saturación en consul-tas, no se resolverá la tensión global del sistema. El acceso es la bisagra de toda la estructura sanitaria.

Las indicaciones quirúrgicas, las urgencias y los ingresos hospitalarios son solo la ex-presión final de un problema que empieza mucho antes, cuando los pacientes esperan semanas o meses para una primera valoración.

La gestión del acceso, por tanto, no puede seguir siendo un tema operativo: es una cuestión estratégica. Hace falta reordenar flujos, reforzar la capacidad de resolución en primaria, ajustar el peso de las sucesivas, revisar los circuitos de derivación y apro-vechar mejor las capacidades tecnológicas para coordinar niveles. La solución no pasa solo por más recursos, sino por una visión de conjunto de la práctica médica, que re-conozca que la presión asistencial es un fenómeno compartido, no un problema de un nivel aislado.

El sistema sanitario español ha demostrado una enorme capacidad de resistencia, pe-ro también muestra signos de fatiga estructural. Si la homeostasis asistencial se man-tiene a base de esfuerzo, el equilibrio se volverá frágil. El reto es estabilizar en una senda constante de crecimiento de la actividad realizada, pero no por la presión ejer-cida por la saturación, sino por planificación consciente.

El acceso a la sanidad empieza mucho antes de la sala de operaciones: empieza en la primera consulta. Y desbloquear ese acceso no es solo una meta técnica, sino una cuestión de sostenibilidad y confianza en el sistema público de salud.