En la gestión sanitaria solemos explicar los problemas que atravesamos dentro de nuestras instituciones a partir de grandes factores, ya sean internos o externos, como son la financiación insuficiente, escasez de profesionales, presión asistencial o marcos regulatorios exigentes. Sin embargo, en la práctica diaria de hospitales, clínicas, centros diagnósticos y hasta en la industria farmacéutica, muchos de los impactos negativos que afectan a la calidad, la seguridad del paciente y la sostenibilidad institucional no se originan en esos grandes fallos estratégicos, sino en algo mucho más sencillo, silencioso y persistente, la acumulación de decisiones cotidianas mal gobernadas.
Este fenómeno o situación, escasamente abordado en el debate sectorial, puede describirse como el desgobierno de lo cotidiano. Algo que podemos decir que es la ausencia de dirección, coherencia y control sobre decisiones pequeñas, repetitivas y aparentemente inofensivas que sostienen la operatividad diaria de las organizaciones sanitarias. No se trata de episodios excepcionales, sino de prácticas normalizadas que, con el tiempo, erosionan la gestión, y traen como consecuencias, la desviación de la estrategia y objetivos no alcanzados.
Muchas instituciones sanitarias cuentan con planes estratégicos, políticas de calidad y sistemas de acreditación internacional bien estructurados. No obstante, al descender al nivel operativo, esa estrategia pierde fuerza, visión y entendimiento. Las decisiones del día a día se toman por urgencia, costumbre o criterio individual, sin una alineación clara con los objetivos institucionales.
Este desfase se refleja en situaciones habituales como pueden ser las compras realizadas por precio inmediato sin evaluar impacto clínico; reorganizaciones de turnos improvisados que afectan la continuidad asistencial; equipos fuera de servicio durante largos periodos sin análisis de criticidad; protocolos que existen formalmente, pero se aplican de forma irregular o inconsistentes; indicadores que se reportan, pero no influyen en la toma de decisiones, en fin…
Vistas de forma aislada, estas decisiones parecen menores y sin un impacto trascendente. Sin embargo, cuando unes esas decisiones aleatorias entre varios departamentos, configuran un sistema donde la gestión pierde capacidad de control y previsión.
El desgobierno de lo cotidiano no responde a la ausencia de estándares, procesos o marcos normativos. Por el contrario, suele darse en organizaciones “por el librito” con abundante documentación y estructuras formales de control y monitorización. El problema radica en la debilidad del gobierno operativo, los procesos existen, pero no se supervisan; las responsabilidades están definidas, pero no se ejercen; las desviaciones se detectan, pero se normalizan. El modelo de gobernanza que se plantea a nivel directivo pierde total importancia y estructura a nivel operativo.
Donabedian ya señalaba que la calidad asistencial no depende únicamente de la estructura, sino de la consistencia de los procesos y de su evaluación continua. Cuando la gestión se queda en la estructura formal y descuida el seguimiento real de cómo se ejecuta el trabajo diario, el sistema se vuelve vulnerable, aunque externamente parezca sólido (Donabedian, 1988).
La OECD ha identificado esta desconexión entre planificación estratégica y ejecución como una de las principales causas de ineficiencia en los sistemas de salud contemporáneos, con impacto directo en resultados clínicos y uso de recursos (OECD, 2020). Los fuegos que hay que apalear en la cotidianidad, nos alejan crucialmente de la planificación, creando un abismo que se refleja en los resultados que obtenemos.
El desgobierno de lo cotidiano no se expresa mediante grandes crisis, sino a través de escenas cotidianas y reconocibles para cualquier profesional del sector, como estas que mencionamos:
- Se diseñan nuevos flujos asistenciales sin verificar su viabilidad operativa.
- Se atribuyen retrasos y errores a la presión asistencial sin revisar procesos internos.
- Se incorporan tecnologías que no se integran al circuito clínico, aumentando la carga administrativa.
- Se identifican sobrecargas en determinados servicios sin revisar la distribución real del trabajo.
- Estas situaciones no son fallos aislados, sino señales de un sistema que no gobierna de forma efectiva sus micro decisiones. En esta tesitura, se debe indicar que no se trata de fallos atribuibles a un área o departamento, todos los que formamos parte de este engranaje cae en estas situaciones, es un problema sistemático donde todos aportamos ese grano de arena. El Institute for Healthcare Improvement ha documentado que la falta de estandarización operativa y de ciclos de mejora continua incrementa los reprocesos, los errores evitables y los costes ocultos del sistema, afectando tanto a la calidad como a la eficiencia (IHI, 2019).
Aquí les dejamos una forma fácil de cómo detectar si este fenómeno ocurre en tu institución, responde estas preguntas:
- ¿Las mismas decisiones operativas se repiten sin analizar su impacto?
- ¿Los procesos dependen excesivamente de personas concretas y no del sistema?
- ¿Existen indicadores operativos útiles para decidir, más allá de los informes formales?
- ¿Las reuniones identifican problemas, pero rara vez asignan responsables claros?
- ¿La organización vive en un estado permanente de urgencia interna?
- ¿Los profesionales de primera línea detectan problemas que no se resuelven?
Basta con responder honestamente a algunas esas preguntas claves, en caso de que hayas respondido “Sí” algunas de las cuestiones, el diagnóstico es evidente, existe un desgobierno de lo cotidiano que requiere intervención.
Este tipo de desgobierno genera consecuencias acumulativas, traducidas en desgaste del personal, pérdida de tiempo clínico, incremento de eventos adversos evitables, uso ineficiente de recursos y deterioro de la experiencia del paciente. Son costes difíciles de medir, pero claramente perceptibles en la operación diaria. La Organización Mundial de la Salud advierte que los sistemas que no fortalecen sus marcos de gestión operativa tienden a reproducir ineficiencias estructurales, incluso cuando disponen de políticas adecuadas y recursos técnicos (WHO, 2022).
Evidentemente, gobernar lo cotidiano debe tener líneas de acciones posibles y ejecutables para poder palear las situaciones previamente descritas. Reconducir esta situación no exige grandes reformas, sino liderazgo y disciplina de gestión. Algunas acciones que por experiencia nos han funcionado, señalamos:
Clarificar quién decide qué en la operación diaria y bajo qué criterios – Marcar responsables permite asumir acciones y buscar respuestas concretas.
Mapear decisiones recurrentes y evaluar su impacto – Evaluar lo que hemos hecho para determinar si estamos en el buen camino, en ciclos cortos y mejoras continuas.
Traducir la estrategia en reglas operativas simples y comprensibles – Comunicación y comprensión efectiva por los colaboradores, logrado desde una escucha activa y participación de forma sistemática de los equipos.
Utilizar indicadores que orienten decisiones, no solo que cumplan reportes – Medir, analizar y tomar decisiones en base a datos.
Experiencias documentadas en el NHS muestran que el fortalecimiento del gobierno operativo mejora resultados incluso en contextos de alta presión asistencial (NHS England, 2021).
La gestión sanitaria no suele fracasar por grandes errores visibles, sino por la falta de gobierno sobre lo cotidiano. Mientras las pequeñas decisiones sigan sin dirección, coherencia y control, la estrategia seguirá siendo un documento bien escrito, pero mal ejecutado. Gestionar bien no es solo planificar estrategias, gestionar bien es gobernar lo que ocurre en nuestro día a día.
Bibliografía
- Donabedian, A. (1988). The quality of care: How can it be assessed? JAMA, 260(12), 1743–1748. https://doi.org/10.1001/jama.260.12.1743
- Institute for Healthcare Improvement. (2019). Science of improvement: How to improve. https://www.ihi.org
- OECD. (2020). Health system efficiency: How to make measurement matter. https://www.oecd.org/health
- NHS England. (2021). Operational management and continuous improvement in healthcare. https://www.england.nhs.uk
- World Health Organization. (2022). Operational frameworks for health system strengthening. https://www.who.int
