El SNS español, configurado a partir de la Ley General de Sanidad de 1986, ha sido históricamente reconocido por su carácter universal, su fuerte base en Atención Primaria y sus buenos resultados en indicadores agregados de salud.

En los últimos años, no paro de leer, a expertos gestores, que aseguran, con buen criterio, que nuestro SNS (Sistema Nacional de Salud), que era ejemplar a nivel mundial, y denominado marca España, como tantas otras estructuras, se está desinflando, y ya está perdiendo la confianza de los ciudadanos.

Además, aparte de los expertos citados, también han aparecido diversos informes recientes oficiales (AIReF, Ministerio de Sanidad, OCDE) que evidencian problemas estructurales persistentes: fragmentación territorial, infrafinanciación crónica, déficit de recursos humanos, desigualdades autonómicas, y debilidades en gobernanza y evaluación.

Independientemente de lo que yo piense, en este momento, sobre estos datos, este tema si trae a mi cabeza, una vez más, el tópico de que hay que cambiar esa tendencia, y recobrar el tiempo perdido. Y no se puede trocear la solución, poner parches…, debe ser algo integral.

Cada uno de los que nos consideramos, con mayor o menor criterio, entre esos expertos en gestión sanitaria, tenemos una lista de temas prioritarios por los que empezar a trabajar para ello, y muy coincidentes en casi todos los casos. Esto es el “qué” cambiar.

Continuamente aparecen en todos los medios, y yo me niego a repetirlos. Me aburre.

A fuerza de decirlos, el sistema se cansa, se harta, pero nadie hace nada, solo lo denuncia. Se facilitan notas para los medios de comunicación, se elaboran sesudos informes, o se pronuncian conferencias, para que esos medios, generalistas o no, los reproduzcan, y den pie a su protagonismo individual. Demasiado fácil y absolutamente estéril.

Nadie dice el “cómo” cambiarlo…, porque es lo difícil y hay que arriesgar; pero yo quiero, al menos, iniciar ese camino, hacer una propuesta, aunque sea, en algunos momentos, descabellada.

Y advirtiendo que plantear un “reinicio desde cero” del SNS, no implica negar sus logros históricos, sino reimaginar su arquitectura institucional, como si se diseñara hoy, incorporando lecciones aprendidas, evidencia internacional, y las particularidades de nuestro Estado autonómico descentralizado.

Con este plan propongo una reconstrucción integral del SNS español, compatible con la Constitución de 1978, pero superando las limitaciones actuales, mediante un rediseño profundo de gobernanza, financiación, modelo asistencial y evaluación, sobre todo.

‘Toda gran reforma sanitaria es, en el fondo, una redistribución de poder’

De esto va este artículo, repito, no de una lista de fracasos o de buenas intenciones imposibles.

Porque el proceso de reconstrucción es incuestionable. Sobre todo, cuando leo noticias como que el 25% de las plazas MIR de este año han sido ocupadas por extranjeros. Casi me subo por las paredes y, prometo que sin nada de xenofobia hacia esos profesionales a los que, a fin de cuentas, hay que agradecerles que estén poniendo remiendos a nuestro propio deterioro.

Como siempre en este país, por supuesto que tropezaremos con los políticos de turno, que solo ven sus intereses partidistas, sectarios e, incluso, interesados particularmente.

Yo ya he expuesto en muchísimos artículos mi tremendo pesimismo a conseguir que se olviden de esos condicionantes, se regeneren, y sean capaces de llegar a un pacto. Aunque solo oír la palabra Pacto de Estado tan frecuentemente en foros me sugiere una triste carcajada.

Sigo leyendo…: “El 80% de los determinantes de la salud ciudadana son alterables…”.

Pues adelante, sobre ello debe trabajar el futuro sistema sanitario. La arquitectura de la salud pública sustentada en cinco pilares interdependientes, advirtiendo de que el desequilibrio entre ellos compromete la solidez del sistema: la capacidad asistencial, la prevención primaria, la salud ambiental, la financiación inteligente y la salud sostenible.

Así, nuestro sistema sanitario mejorará y cumplirá con las necesidades de los pacientes, proporcionando más y mejor salud. Y contando con colaboración, innovación, calidad, prevención, y con todos los demás recursos disponibles dentro del sistema, incluidos, lógicamente, como imprescindibles, los provenientes del sector del emprendimiento privado.

Pero ¿cómo conseguir que el sistema siga funcionando todavía con cierta eficiencia mientras se prepara el nuevo?

Al menos, mediante unas determinadas fases:

Fase I: redefinición institucional y normativa. Debe estructurarse sobre el elemental fundamento constitucional y legal actual y, así, el reinicio del SNS debe basarse, explícitamente, en:

Artículo 43 de la Constitución Española, que reconoce el derecho a la protección de la salud.

Una nueva Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, que sustituya y consolide la Ley General de Sanidad (1986) y la Ley de Cohesión y Calidad (2003).

Esta ley debe redefinir el SNS como un sistema nacional real, no solo nominal, estableciendo, con claridad qué competencias son indelegables del Estado, qué márgenes de gestión corresponden a las comunidades autónomas y qué mecanismos garantizan la equidad interterritorial.

Además, debe proponerse una arquitectura de gobernanza reforzada en tres niveles:

Nivel estatal

Ministerio de Sanidad con capacidad real de:

Planificación estratégica nacional.

Definición de una cartera básica común verdaderamente vinculante.

Coordinación de crisis sanitarias.

Creación de una Agencia Estatal de Evaluación y Resultados en Salud, independiente, con funciones de:

Evaluación de tecnologías sanitarias.

Análisis de resultados en salud comparables entre CCAA.

Publicación periódica de informes públicos.

Nivel autonómico

Servicios de salud autonómicos con autonomía operativa, pero obligados a:

Cumplir estándares nacionales de calidad.

Reportar datos homogéneos.

Aceptar mecanismos correctores en caso de inequidades graves.

Nivel interterritorial

Reformulación del Consejo Interterritorial del SNS, dotándolo de:

Capacidad normativa limitada pero vinculante.

Sistemas de votación ponderada.

Seguimiento efectivo de acuerdos.

Fase II: nuevo modelo de financiación y equidad. La financiación sanitaria deberá ser suficiente y finalista. Para ello habrá que:

Incrementar progresivamente el gasto sanitario público hasta, al menos el 8% del PIB, en línea con países de referencia de la UE.

Establecer una financiación sanitaria finalista dentro del sistema de financiación autonómica.

Crear un Fondo Estatal de equidad sanitaria para compensar:

Diferencias demográficas (envejecimiento).

Dispersión poblacional.

Carga de enfermedad.

Los mecanismos de asignación y pago deberán incluir:

Presupuestación capitativa ajustada por riesgo a nivel poblacional.

Introducción progresiva de incentivos ligados a resultados en salud, no solo a actividad.

Evaluación obligatoria del impacto presupuestario de nuevas prestaciones.

Fase III: rediseño del modelo asistencial. El reinicio del SNS debe situar a la atención primaria como el verdadero núcleo del sistema:

Incrementar su financiación hasta al menos el 25% del gasto sanitario público.

Equipos multidisciplinares estables (medicina, enfermería, trabajo social, salud mental).

Cupos ajustados por complejidad.

Mayor capacidad resolutiva diagnóstica y terapéutica.

La evidencia muestra que el debilitamiento de la atención primaria ha sido uno de los principales factores de ineficiencia del SNS español en la última década.

A su vez, la atención hospitalaria y especializada deberá someterse a:

Reorganización de la red hospitalaria por áreas funcionales, no solo administrativas.

Concentración de procedimientos de alta complejidad.

Coordinación efectiva entre niveles mediante rutas clínicas integradas.

El reinicio del SNS debe corregir la histórica infrafinanciación de la salud pública:

Creación de una Agencia Estatal de Salud Pública, con capacidad operativa.

Integración real de vigilancia epidemiológica, promoción y prevención.

Refuerzo de capacidades ante emergencias sanitarias.

Fase IV: recursos humanos y transformación digital.  Se propone un Plan Estatal de Recursos Humanos en Salud, consensuado con las CCAA, que incluya:

Planificación a 15–20 años.

Reforma del sistema MIR y EIR según necesidades reales.

Mejora de condiciones laborales y estabilidad.

Incentivos para zonas de difícil cobertura.

Y un sistema nacional de información sanitaria con:

Historia clínica electrónica interoperable en todo el Estado.

Datos comparables y accesibles para evaluación.

Uso estratégico de big data e Inteligencia Artificial con garantías éticas.

Fase V: evaluación, transparencia y sostenibilidad. La evaluación del desempeño deberá estar basada en resultados medidos según indicadores comunes, tales como:

Mortalidad evitable.

Esperanza de vida saludable.

Resultados reportados por pacientes (PROMs).

Equidad territorial.

Y ser tenidos en cuenta a la hora de planificar y financiar.

Siempre pensando en conseguir la sostenibilidad a largo plazo, mediante:

Gestión integral de la cronicidad y el envejecimiento.

Evaluación estricta de innovaciones tecnológicas.

Políticas intersectoriales de salud.

No me he atrevido a estimar el tiempo de realización de este plan, pero, desde luego, debería poder hacerse con un horizonte máximo de 10 años ya que, además, muchas de las tareas pueden ser superponibles en el tiempo.

Llegados a este punto, y como dije al principio, un tema crítico será que el problema no es tanto diseñar un “nuevo SNS ideal”, sino cómo transitar desde el sistema actual sin romper la asistencia, sin choque institucional y sin bloqueo político. Para ello debería fijarse un modelo realista de transición al nuevo sistema, diseñado por expertos y que, creo, no es éste el lugar para describirlo. No me resisto a decir, evidentemente, que en un ambiente de paz política y social.

Además, debería establecerse por consenso una selección de 3–5 CCAA, o áreas sanitarias, como pilotos que implementaran el nuevo modelo previamente a las demás, en una acción similar a la que se hizo cuando se produjo el fenómeno de la descentralización sanitaria del Estado español, y que permitiría realizar ajustes técnicos, crear una evidencia empírica, y reducir los núcleos de resistencia política, estableciéndose plazos de convergencia obligatoria.

Este enfoque fue clave en reformas sanitarias en países nórdicos y en el NHS británico.

No quiero tampoco acabar este artículo sin poner de manifiesto que se presentarán muchas dificultades, pero que ya se conocen desde el principio. Es una ventaja.

Esos principales conflictos o barreras, que podrían surgir, serían del tipo de un bloqueo de CCAA por “invasión competencial”, la ruptura del consenso político estatal (sobre todo, por cambio de gobierno), conflictos con profesionales sanitarios, territoriales por desigualdades visibles o con el sector privado o el mediático, o por desconfianza o miedo ciudadano,

Pero todo ello se puede vencer. Los conflictos no son anomalías: son estructurales y previsibles, y la clave no es evitarlos, sino canalizarlos institucionalmente.

Como conclusión estratégica incidir, una vez más, que, en España, el principal enemigo de la reforma del SNS no es técnico, sino político-institucional.

La transición solo es viable si se asume el conflicto como inevitable, se diseñan mecanismos de amortiguación, se priorizan incentivos sobre coerción y se institucionaliza el cambio para sobrevivir a gobiernos.

Toda gran reforma sanitaria es, en el fondo, una redistribución de poder.

La reforma del SNS no crea poder nuevo: lo redistribuye, desde lo territorial-opaco hacia lo nacional-evaluable y lo profesional-clínico.

Por eso:

La resistencia no es ideológica, sino posicional.

El éxito depende de compensar pérdidas con incentivos, no de negarlas.

Toda estrategia debe asumir explícitamente quién pierde y cómo se le integra.

Reiniciar el Sistema Nacional de Salud en España desde cero, en sentido conceptual, permitirá identificar y corregir las debilidades estructurales acumuladas durante décadas.

Un SNS español renovado debe ser realmente nacional en derechos y resultados, aunque descentralizado en gestión.

Solo mediante una gobernanza reforzada, financiación suficiente, atención primaria fuerte y evaluación transparente será posible preservar el SNS como uno de los pilares del Estado del Bienestar en el siglo XXI y que recuperemos el orgullo de su existencia en España.