Nos encontramos nuevamente ante el inicio de una legislatura y la configuración de un nuevo Gobierno y volvemos al debate sobre las políticas públicas. Recordemos que estas son aquel conjunto de acciones que tienen como objetivo resolver los problemas de los ciudadanos desde un marco de ideas y valores. Lo que olvidamos muchas veces es que lo que las deben legitimar son los resultados, más allá de las ideologías. Dos y dos deben sumar cuatro, los sumemos de derecha a izquierda o de izquierda a derecha.

En lo que a las políticas sanitarias y de salud se refiere, volveremos al planteamiento de un plan de gobierno con una lista de actuaciones y finalidades expresadas con un verbo en tiempo infinitivo: “promover…. con la finalidad de mejorar…”. Buenas políticas porque todos las firmarían, pero en muchos casos sin métrica con qué concretar y evaluar objetivos. Tampoco qué recursos de los Presupuestos Generales del Estado vamos a destinar a través de la financiación autonómica a satisfacer el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud y a la atención sanitaria. Muchas de las actuaciones propuestas también requieren de reformas que competen al poder legislativo.

Un estudio realizado por la UIC y la Fundació Unió Catalana d’Hospitals, que verá próximamente la luz, estudia ampliamente los trabajos de análisis y recomendaciones, hechos desde diferentes perspectivas en las últimas décadas en relación a las medidas necesarias para la sostenibilidad del SNS. El grado de coincidencia en ello es inversamente proporcional a su traslación a acciones legislativas o de gobierno.

La mala salud de hierro de nuestro SNS ha resistido a los achaques propios de un sistema infrafinanciado para todo lo que promete y pensado para la asistencia del episodio agudo de las enfermedades con recursos situados en organizaciones cerradas como los hospitales o los centros de salud. La capacidad de los gestores de la administración y de los servicios, de los profesionales y de los pacientes han paliado los achaques y situado a nuestra asistencia sanitaria en los primeros lugares de los rankings.

Pero todos sabemos que dentro de diez años no habrá suficiente con ese esfuerzo sin mejor financiación y con los recursos asignados y colocados en organizaciones cerradas dotadas de herramientas de gestión poco facilitadoras de la autonomía de gestión que requiere la innovación organizativa.

La subfinanciación crónica de los costes de los servicios de salud del SNS fue compensada hasta ahora con endeudamiento, que añadió un mayor gasto financiero. A ello debemos añadir la crisis económica de mitad de la primera década de este nuevo siglo cuyas consecuencias aún arrastramos. Los servicios de salud del SNS sobreviven a cuenta de la contención del gasto de personal, de las listas de espera y de las limitaciones a la incorporación de la innovación a la espera de una mejor financiación que evite las necesarias reformas estructurales.
El cambio de las necesidades ya ha llegado hace tiempo. Siendo un indicador vigente, el crecimiento de la población se puede ver superado por el de la mayor esperanza de vida, gracias a la cronificación de muchas enfermedades, antes de mal pronóstico.

También un indicador sobre el que trabajar es la generación de expectativas de carácter multifactorial que van actuando sobre la demanda como el mayor acceso y exposición a la información o la oferta política de prestaciones y recursos.
La priorización manifiesta de todo gobierno son las políticas sociales, la sanitaria por lo tanto. Debemos entender que con los recursos fiscales que disponemos, destinamos la mayor proporción de estos a esas políticas en una buena lógica de distribución de nuestra riqueza fiscal.

Pero si nos comparamos con las proporciones medias europeas estamos por debajo. Ello contradice la prioridad manifiesta sin explicar en qué otras políticas no sociales estamos gastando por encima y por qué. No hablemos solo de un mayor esfuerzo fiscal en el futuro sin hablar claramente también de la distribución de la riqueza fiscal disponible para poner de manifiesto lo que uno recibe según las necesidades y aporta según las disponibilidades priorizadas.

Un modelo como el nuestro universal y equitativo debe mejorar su financiación, sin duda, pero sin sofismas sobre las fuentes. Pero también adecuando los instrumentos de distribución y gestión de los recursos disponibles para facilitar su mayor aprovechamiento en beneficio del mantenimiento y el progreso de los buenos resultados asistenciales y de salud de los que hoy gozamos.
Las decisiones políticas tienen su ciclo. La ventaja de construir un SNS sobre un modelo organizativo y de gestión de la Seguridad Social nos permitió llegar hasta hoy. No cometimos el error de crear un SNS al margen de lo que ya teníamos para atender un patrón de demanda como al que teníamos que dar respuesta en aquel momento.

Ahora debemos ver dónde se encuentran las necesidades hoy y tomar medidas para ganar solvencia en su resolución. Pero debemos también pensar dónde estaremos en los próximos años, a medio y largo plazo en cuanto a carga de enfermedad y capacidad de respuesta.

Manteniendo políticas asistenciales reactivas, debemos bajar la carga de enfermedad mediante políticas y planes que planteen un nuevo modelo de gestión de la salud pública con presencia en todas las políticas. La dotación presupuestaria debe obedecer a una nueva concepción, hoy ausente, en los presupuestos de salud: el retorno del gasto por la reducción de la prevalencia de enfermedad.
Seguimos valorando lo positivo y la excelencia de nuestro SNS por la actividad realizada con éxito. Nos hemos de sentir tan orgullosos de nuestra posición en trasplantes como preocupados en reducir su necesidad. Lo mismo vale para nuestra supervivencia al infarto y la disminución de estos.
Pero la protección de un sistema sanitario público universal, equitativo y financiado con los recursos públicos no debe confundirse solo con una única concepción de su gestión en el marco del derecho administrativo, la contabilidad presupuestaria y la función pública. Tampoco en mantener un modelo presupuestario en el que los ciudadanos son los que deben seguir a los recursos. No debemos caer en la tentación de basar en ideas y valores decisiones sostenidas con sofismas sobre lo público y lo privado: “las reducciones presupuestarias, el aumento de las listas de espera, las reformas organizativas y la colaboración público-privada se producen para desmantelar el SNS y privatizarlo; prueba de ello es el incremento del aseguramiento privado en la crisis lo que nos pone en la puerta de una sanidad para ricos y otra para pobres”.

Huelga decir que el concepto de privatización, sin mayor detalle, lleva dos mensajes implícitos: pérdida de la gratuidad y de la seguridad laboral para los profesionales. Como hemos dicho muchas veces, tan reprobable debe ser el lucro económico especulativo con la salud como el lucro político desde la práctica del sofisma o el paralogismo.

En esa capacidad de reformarse y adaptarse al cambio de las necesidades, que es la solvencia, coincidimos con Guillem López Casanovas en que en esta radica su sostenibilidad futura.

Si hablamos de la financiación de los medicamentos, aun hablando de riesgos compartidos en base a resultados y existiendo acuerdos entre centros e industria, el medicamento tiene consideración administrativa de suministro y su valor es el precio unitario, el volumen, los descuentos y el “pronto pago”.

La atención a la cronicidad es un ejemplo diario de cómo la respuesta a las necesidades no cabe en la estructura presupuestaria formal y es resuelta mediante alianzas y mecanismos de coordinación, que nacen de las propias organizaciones y sus profesionales, sin desregulaciones que la faciliten. Llevamos hablando de continuidad asistencial, de atención integral e integrada y de la coordinación de la Atención Primaria y la Hospitalaria desde tiempo inmemorial. Avanzamos en gestión y direcciones únicas, pero no en organizaciones y presupuestos únicos. Lo mismo nos ocurre cuando hablamos del espacio sociosanitario con Ministerio único y con muchas consejerías también únicas, pero con presupuestos y recursos separados. Se puede dar la paradoja de que un ciudadano que vive en un domicilio propio tenga una respuesta diferente en Atención Primaria a sus necesidades que la de un ciudadano que vive en un domicilio colectivo como es una residencia.
En el pasado Congreso Nacional de Edad y Vida se han vuelto a debatir desde una perspectiva científica y técnica las bondades de la atención integrada y la atención sociosanitaria y su necesario encaje estructural y formal.

Muchas son las iniciativas que surgen desde las asociaciones científicas, asociaciones profesionales o de gestores y asociaciones de pacientes. En todas ellas se da la coincidencia en pedir organizaciones más flexibles y en la insuficiencia financiera. Esta última se pone de manifiesto con la aprobación de nuevas prestaciones sin dotación económica añadida a la financiación autonómica. Ha sido el caso paradigmático del tratamiento de la hepatitis C.

Pero el SNS no es todo en la Sanidad de nuestro país, también lo es el sector de financiación privada sobre el que recae buena parte de la atención de los funcionarios del Estado, las aseguradoras de salud privadas, las mutuas patronales de accidentes laborales y enfermedades profesionales como entidades gestoras de la Seguridad Social, la sanidad penitenciaria. La realidad nos habla de vasos comunicantes. El SNS no tendrá naturaleza de sistema si no integra en sus políticas de salud a todos los actores y no únicamente a los servicios de salud que lo configuran.

Casi todo está dicho desde hace tiempo y la preocupación por el futuro existe. La realidad pide que nos ocupemos tomando decisiones de coste de oportunidad.