Durante las últimas semanas se ha reavivado la habitual polémica sobre las bondades o las perversiones de la gestión privada en el sistema de salud, a raíz de la intervención de un alto directivo de la sanidad privada en un hospital de Madrid. Como es habitual, la falta de rigor en la polémica ha sido la regla y se han repetido argumentos tan profundos como “hacer negocio a costa de los pacientes”, “la sanidad no puede ser un negocio”, o “el despilfarro del sistema público”. La colaboración público-privada en el Sistema Nacional de Salud es excepcional si se mide por el gasto que se destina a contratos o conciertos en relación con el que se emplea en los centros públicos. Por lo tanto, todas las alarmas sobre supuestas privatizaciones son, al menos por el momento, infundadas.
El Sistema Nacional de Salud es heredero del Seguro Obligatorio de Enfermedad que se consolidó con la Ley General de Seguridad Social. Los ministros falangistas que tradicionalmente ocupaban la cartera de trabajo en aquel régimen optaron por la construcción masiva de centros hospitalarios para gestionarlos de forma directa. Por eso, nuestro sistema de salud se basa en centros propios con personal estatutario. Es personal estatutario porque los profesionales sanitarios y no sanitarios se regían por sus correspondientes estatutos, de médicos, personal de enfermería y personal no sanitario; situación que más tarde se consolidó con la publicación en 2003 del Estatuto Marco de las profesiones sanitarias. De esta forma se configuró y más tarde se consolidó un sistema integrado de salud con centros públicos y personal cuasi funcionario, y con una utilización casi anecdótica de centros privados.
Un sistema de gestión pública, administrativa, con empleados públicos, tiene múltiples carencias que se han puesto de manifiesto en innumerables ocasiones. Una de ellas es la “ficción presupuestaria”, que consiste en que el presupuesto no es un instrumento de gestión, sino más bien un procedimiento de autorización del gasto con poca relación con la realidad económica del centro sanitario. En el sistema público apenas se presta atención a los costes de sus actividades y por lo tanto, a la eficiencia y al coste-efectividad de sus decisiones. Una consecuencia de ello es que los éxitos de gestión se miden siempre no por los resultados, la eficiencia o la calidad, sino por la creación de nuevos servicios y la incorporación de alta tecnología. Otra importante carencia del sistema público es su manifiesta incapacidad para seleccionar su personal basándose en criterios de excelencia. No hay más que observar los procedimientos de consolidación del personal interino, sin mencionar los casos de posible fraude en las oposiciones. Además de todo lo anterior, la compra de bienes y servicios y la gestión de inversiones está sujeta a la ley de contratos del sector público, que prima la igualdad y la transparencia por encima de la calidad.
Por otra parte, las reglas de límite de gasto y las restricciones presupuestarias han conducido a que algunos servicios de salud hayan buscado la financiación privada de sus grandes inversiones mediante los contratos de concesión. De esta forma se invita al sector privado a que lleve a cabo esas inversiones y las recupere mediante la prestación del servicio durante un período de tiempo determinado. Como es lógico, esa recuperación de la inversión se consigue mediante el beneficio por la prestación de esos servicios y no puede pretenderse que estas entidades no lo obtengan. Hay que hacer especial mención a que la gestión privada se ha buscado como una vía para financiar la inversión y no como una opción para mejorar el servicio. Esto quizá explique las aparentes debilidades de los procedimientos de control del contrato.
‘No se trata de quién proporciona la asistencia, sino en cómo se gestiona esa provisión de servicios’
Aunque parezca una tautología, hay que recordar que la asistencia consiste en esencia en proporcionar un servicio a determinada persona por otras personas; que esos profesionales son quienes determinan qué servicio se debe proporcionar, así como su calidad y su coste. Afortunadamente para sus pacientes son los profesionales quienes deciden, de conformidad con el paciente, los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento, y no la autoridad del hospital o del servicio de salud. Por lo tanto, al sector público se le exige un servicio con la calidad que exigen sus pacientes, con un coste apropiado que lo haga sostenible y conforme con las reglas de gasto, mediante unos profesionales seleccionados y remunerados con criterios y procedimientos funcionariales. La incapacidad del sistema público para lograr la motivación y el compromiso de esos profesionales es manifiesta y basta con leer los periódicos a diario para comprobarlo. Desde luego, la calidad en el sistema público de salud se debe, sobre todo, a la motivación intrínseca que tienen sus profesionales más que a los incentivos que reciben de la organización.
El sistema privado, por el contrario, se encuentra sujeto a la presión de la contención de costes sin perjudicar la calidad del servicio. Aquí la tensión por conseguir el beneficio es lo que puede comprometer la calidad. Todas las empresas privadas se encuentran sujetas a esa tensión entre calidad y beneficio, pero saben que si perjudican la calidad el beneficio se esfuma, porque pierden el cliente. Lo que ocurre es que en los centros de gestión privada del sistema de salud el cliente es cautivo o casi cautivo. Pese a ello, no cabe duda de que si la gestión privada prestara un servicio deficiente no tardaríamos en enterarnos y se corregiría de inmediato. Es dudoso que esa corrección fuera tan inmediata en un centro público. Por eso son tan importantes los procedimientos de control sobre los centros privados y por eso deberían ser sistemáticos tanto en los centros privados como en los públicos.
Los pocos estudios que se han llevado a cabo en nuestro país que han comparado los resultados de centros de gestión privada y de gestión pública no han encontrado diferencias debidas a la titularidad pública o privada de los hospitales. Donde sí las han encontrado es entre aquellos que tienen personalidad jurídica propia y los que no. Es decir, entre aquellos que gestionan bajo un sistema administrativo y aquellos que pueden emplear criterios y procedimientos de gestión privada. Estos últimos, públicos y privados, son los que muestran mejores resultados.
En resumen, no se trata de quién proporciona la asistencia, sino en cómo se gestiona esa provisión de servicios. Es decir, si los centros sanitarios tienen capacidad de gestión o se encuentran sujetos a las normas generales de la administración pública. Esta conclusión invita a que los servicios de salud sean más ambiciosos y doten a sus centros de personalidad jurídica de forma que puedan emplear los instrumentos necesarios para gestionar sus costes, motivar a sus profesionales, hacer una compra de bienes y servicios racional, y unas inversiones debidamente justificadas con criterios de coste de oportunidad y coste efectividad.
