La pobreza mata

“La gestión también salva vidas” es un lema muy acertado de la Sociedad Española de Directivos de la Salud, que evidentemente tiene su contrapunto, que es que la falta de gestión genera pérdida de vidas.

Tenemos a la vuelta de la esquina el invierno, las luces, los turrones, las cenas familiares y sociales, pero también los fríos, las lluvias, y caminando por las ciudades no puedo evitar poner mis ojos y mis emociones en la gran multitud de personas en situación de calle. Fruto de la mera observación a lo largo de los años, veo cada vez más mujeres y cada vez personas de menor edad.

El pasado 11 y 12 de noviembre la Fundación Foessa presentaba el “IX Informe sobre exclusión y desarrollo social en España”, y para mí tiene un titular indiscutible: la pobreza mata.

Los datos son desgarradores. Las familias vulnerables con enfermedades graves sin atención médica superan ampliamente al conjunto de la sociedad. Exclusión en salud: población general 14,8%; en personas excluidas 49%; en personas con exclusión severa 67,3%. La desigualdad social en su triple vertiente (oportunidades, derechos y recursos) mata¹.

La evidencia es abrumadora y muy dura: la pobreza y la exclusión social son tóxicas para la salud. No se trata de una correlación casual, sino de una relación causal y sistémica donde las desventajas socioeconómicas se acumulan a lo largo de la vida, generando un gradiente de salud que recorre toda la escala social. Los grupos más desfavorecidos no solo viven menos años, sino que viven más años con mala salud y discapacidad. El IX Informe Foessa y otros estudios complementarios ponen de manifiesto la crudeza de esta realidad.

El vínculo entre el equipaje educativo, las condiciones laborales y la estratificación social se resquebraja. Un ejemplo es el de las nuevas generaciones de mujeres con más recursos educativos que los hombres y, sin embargo, con peores posiciones en el mercado de trabajo debido a la discriminación de género. Siendo así, la inferior expectativa de vida en buena salud de las mujeres obedece a la cultura patriarcal que repercute en la desigualdad social. En otras palabras, la buena salud tiene una dimensión política y cultural que se evidencia en la hegemonía del individualismo competitivo en detrimento de la cultura colaborativa².

‘La pobreza y la exclusión no solo limitan las oportunidades vitales, sino que enferman y matan’

Los datos para España confirman la existencia de este claro gradiente social en la salud, que describe cómo los indicadores de salud empeoran progresivamente a medida que empeoran las condiciones de vida, especialmente en función de la ocupación, el nivel educativo, los ingresos o el entorno donde se vive. Esta perspectiva cuestiona la idea de que la desigualdad sanitaria afecta solo a grupos en exclusión, mostrando que existen diferencias incluso entre grupos que gozan de ventajas sociales, lo que subraya la relevancia de analizar cómo se distribuye el bienestar general en la población³. La Encuesta de Salud de España 2023, citada por el Ministerio de Sanidad, revela una brecha de 13 puntos porcentuales en la percepción de la propia salud: el 83% de las personas en la clase social más alta perciben su salud como buena o muy buena, frente a solo el 70% en la clase más baja. Esta desigualdad es aún más pronunciada si se considera el género: el 78% de los hombres declara buena salud, frente al 70% de las mujeres, una diferencia que se agrava en los estratos más bajos.

La clase social imprime su sello en los años vividos con buena salud, es decir, la calidad de los años vividos antes de morir. Las clases pudientes viven más años y en mejores condiciones de salud que las vulnerables⁴.

Un informe de EAPN-España⁵ sobre la desigualdad en la salud ofrece datos aún más detallados sobre el impacto de la pobreza en la salud señalando que contrariamente a ciertos estereotipos, la pobreza condiciona negativamente los hábitos de vida. Las personas en situación de pobreza fuman más (24,5% vs. 20,8%), tienen mayores tasas de obesidad (21,9% vs. 15%), hacen menos ejercicio y tienen una peor alimentación, con menor consumo de frutas, verduras, carne y pescado. Esto no es una elección, sino una consecuencia de la falta de recursos económicos, de tiempo y del estrés crónico asociado a la precariedad.

Los bebés, primeras víctimas

Volviendo a la Navidad, tiempo en el que nuestra mirada se torna sobre un niño recién nacido, mostrando que la ternura y la vulnerabilidad siguen estando en demasiadas ocasiones amenazadas; los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) nos abruman nuevamente. El índice de mortalidad infantil⁶ en España ha vuelto a subir en el 2024 por tercer año consecutivo. Siendo alarmante, lo es aún más el hecho de que todo apunta a que continuará con esta tendencia.

Como señala el profesor de pediatría de la Universidad de Murcia, Dr. José Antonio Ortega García: “Cuando los sistemas de salud europeos comenzaron a mejorar el primer indicador de salud que mejoró fue la mortalidad infantil y ahora que empeoran, los primeros en resentirse serán los mismos. Este indicador es como un sonar, el sonido de fondo que avisa de lo que viene. Las primeras señales”. Estamos hablando de más de 800 bebés al año en este país que están muriendo y aún no hay una respuesta clara de las razones de dicho repunte. Según el profesor Ortega los datos apuntan a que, a menor número de médicos por habitante, mayor mortalidad, y a mayor pobreza del territorio también mayor mortalidad.

La desigualdad también se mide en años de vida

El IX Informe Foessa refuerza esta visión, señalando que la desigualdad también se mide en años de vida y en la calidad de los mismos. La precariedad laboral, un factor central de la exclusión, se convierte en un determinante directo de la salud. La sección del informe, titulada «De la temporalidad a la depresión: la precariedad laboral como determinante de la salud mental», establece un vínculo inequívoco entre la inestabilidad en el empleo y el sufrimiento psíquico.

Aunque en teoría contamos con un Sistema Nacional de Salud (SNS) de cobertura universal, la equidad en el acceso no está garantizada en la práctica. Las barreras económicas, geográficas y culturales persisten y afectan de manera desproporcionada a los más vulnerables.

La existencia del SNS no supone reducir per se la desigualdad en salud. Los grupos más desfavorecidos sufren una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y de mayores factores de riesgos, con importantes diferencias entre territorios⁷.

El dato más alarmante que arroja el IX Informe Foessa es que el 6% de las familias más vulnerables que padecían una enfermedad grave no recibió atención médica el año pasado, el doble que en el conjunto de la sociedad. Esto demuestra que, cuando el sistema público se satura, la única alternativa es el pago, convirtiendo un derecho fundamental en un privilegio. Servicios esenciales como la salud bucodental, la óptica, la fisioterapia o la salud mental, tienen una cobertura pública muy limitada, dependiendo casi exclusivamente de la capacidad de pago de los individuos o las familias. En este sentido la Ley 33/2011 implica que las políticas, los planes y los programas de todas las Administraciones públicas deben considerar su impacto en la salud de la población y reducir las desigualdades en salud. Pese a que han pasado más de diez años de vigencia de esta ley, no es fácil obtener resultados sobre la evaluación del impacto en salud de las políticas públicas⁸. De hecho, la Estrategia de Vigilancia en Salud Pública del Sistema Nacional de Salud ni siquiera menciona en su texto la equidad, el género, la etnia, la clase social u otros elementos de estratificación⁹.

Sumamos a todas estas circunstancias estructurales que las listas de espera actúan como un mecanismo de disuasión y empujan a quienes pueden permitírselo hacia el aseguramiento privado. Para una persona con un empleo precario, esperar meses para una consulta o una prueba diagnóstica no es una opción viable, lo que puede llevar a un agravamiento de su patología o a un endeudamiento para acceder a la sanidad privada. Todo ello sin entrar en el gran debate de la pérdida sistemática de productividad que está teniendo nuestro sistema económico como consecuencia del absentismo totalmente desproporcionado que tenemos, en gran medida generado por la ineficiencia en la respuesta a las necesidades reales de atención médica de población en situación de incapacidad temporal.

Fragmentación social hacia abajo

Esta dinámica revela que las crisis (financiera 2008-2014, la COVID-19 2020-2021, inflación 2022-2023) intensifican su impacto social negativo, mientras que los periodos de bonanza no logran compensar estos efectos para los sectores poblacionales más vulnerables. El resultado es una erosión estructural de la clase media. Así, uno de los diagnósticos centrales del IX Informe Foessa es el «proceso inédito de fragmentación social» que está experimentando España, cuyo principal síntoma es la contracción de la clase media. Este fenómeno, descrito en el informe como una «fragmentación hacia abajo», no solo redefine la estructura económica del país, sino que tiene profundas implicaciones para la salud y el bienestar colectivo.

El informe analiza treinta años de recomposición social, pasando de un modelo donde la clase media era hegemónica a uno caracterizado por la polarización. Por un lado, emerge una «clase tecnológica» con altos ingresos y capital cultural, y por otro, una gran parte de las antiguas clases medias se ve desplazada hacia abajo, engrosando las filas de la clase trabajadora precarizada o cayendo en situaciones de vulnerabilidad. El resultado es una sociedad más desigual, donde el «ascensor social» parece haberse averiado y la inseguridad vital se extiende más allá de los colectivos tradicionalmente excluidos.

Aunque las clases medias suelen tener un mayor capital educativo, la presión económica puede forzar cambios en los hábitos de vida. La falta de tiempo por jornadas laborales largas o múltiples empleos, la reducción del poder adquisitivo y el cambio cultural en las generaciones que están llegando a la madurez, pueden llevar a una dieta de peor calidad (basada en productos ultraprocesados más baratos) y a una reducción de la actividad física.

La clase media ha sido históricamente el pilar y principal usuaria del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, el deterioro del sistema público está afectando gravemente a este grupo. A diferencia de las clases altas, no siempre pueden permitirse un seguro privado completo; y a diferencia de los grupos más vulnerables, no siempre tienen acceso a exenciones de copago o ayudas específicas. Esto los sitúa en una posición de «atrapamiento»: suficientemente «ricos» para no recibir ayudas, pero demasiado «pobres» para costearse una alternativa privada de calidad ante un problema de salud serio.

Para muchas familias de clase media, el aseguramiento privado low-cost no es una elección de lujo, sino una decisión defensiva para sortear las listas de espera. Sin embargo, esto supone un nuevo gasto fijo en presupuestos familiares ya ajustados y, como advierten los expertos, puede generar un sistema sanitario dual que, a la larga, debilita al sistema público del que todos dependen para las patologías graves y complejas.

El adelgazamiento de la clase media no es solo una mala noticia económica, sino también una alerta de salud pública.

Pero ¿qué es eso de un sistema dual? Se corre el riesgo de consolidar un sistema de dos velocidades. Uno privado, ágil para la atención de baja complejidad (consultas, pruebas), y uno público, que se quedaría con los casos más complejos, crónicos y costosos, y con los pacientes de menor renta. Como advertía el Dr. Josep Mª Argimon¹⁰, «el día que dejemos de atender a la clase media, el sistema sanitario estará muerto», ya que perdería el apoyo social y político que lo sustenta.

Nuestra salud está cada vez más condicionada por la desigualdad social, creando una brecha sanitaria que es ética y socialmente inaceptable. La pobreza y la exclusión no solo limitan las oportunidades vitales, sino que enferman y matan, especialmente en el ámbito de la salud mental, que emerge como el gran termómetro del malestar social. Dejar que el sistema se degrade por inacción es una decisión política con consecuencias devastadoras para la cohesión social.

La contracción de la clase media extiende la vulnerabilidad a nuevos segmentos de la población, que ven cómo su bienestar se deteriora y su acceso al sistema sanitario se complica. Este fenómeno alimenta el auge del aseguramiento privado, no como una opción de lujo, sino como una respuesta defensiva que, paradójicamente, amenaza con erosionar el pilar fundamental que garantiza la equidad: un Sistema Nacional de Salud público, universal y de calidad.

Será que me pongo emotivo por Navidad, pero los que nos consideramos profesionales de la gestión sanitaria no podemos mirar hacia otro lado ante las realidades sociales que nos golpean a las puertas de nuestros entornos asistenciales. No somos meros espectadores que reaccionan ante los problemas de salud de una sociedad, somos actores que entendemos que nuestra máxima responsabilidad es con la salud, una salud que preserve y fomente todas las dimensiones del ser humano a la vez que se garantiza la persistencia del entorno biológico y medioambiental. Dándonos la oportunidad a nosotros y a futuras generaciones, de desarrollar todas nuestras potencialidades. ¡Feliz Navidad!

Bibliografía

1. Theborn, G. (2015). La desigualdad mata. Madrid: Alianza.
2. FUNDACIÓN FOESSA (2025). IX Informe sobre exclusión y desarrollo social en España. Cáritas Española Editores.
3. FUNDACIÓN FOESSA (2025). IX Informe sobre exclusión y desarrollo social en España. Cáritas Española Editores.
4. Blanes, A. y Trias-Llimós, S. (2021). Vivir menos y con peor salud: el peaje de la población menos instruida en España. Perspectives Demográfiques, 24:1-4. Centre d`Estudis Demográfics.
5. European Anti Poverty Network España
6. El índice o tasa de mortalidad infantil es el número de niños menores de un año que mueren por cada 1.000 nacidos vivos en un año determinado.
7. FUNDACIÓN FOESSA (2025). IX Informe sobre exclusión y desarrollo social en España. Cáritas Española Editores.
8. Iglesias-Merchán, C. y Domínguez-Ares, E. (2022). «Evaluación del impacto en salud: una prioridad inaplazable». Gaceta Sanitaria 2022, n.º 36 (1): 88.
9. Ministerio de Sanidad. (2022). https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/vigilanSP/doc/estrategiaVigilanciaSaludPublica.pdf
10. Exconsejero de sanidad de la Generalitat de Catalunya.