No puedo comenzar este artículo sin trasladar mi profundo dolor por el fallecimiento de un gran amigo, el Dr. Ramón Cunillera, presidente de la Societat Catalana de Gestió Sanitaria, un gran apasionado de la gestión sanitaria, de la vida (como señala Pere Vallribera en su artículo en La gestión importa) y sobre todo un amigo fiel y entregado. Me queda pendiente la invitación a una comida tras su participación en la presentación de mi libro Ubuntu. Estrategias y acciones de Salud Planetaria hace apenas unos meses en Barcelona. Nos quedamos profundamente tristes y aún más, si cabe, comprometidos con la gestión sanitaria desde la pasión y con las personas en el centro.
Salud de un pueblo
Existe una ilusión persistente en la gestión sanitaria: la de creer que la salud de un pueblo se decide fundamentalmente dentro del sistema sanitario. Que, con mejores hospitales, profesionales más formados, mejores tecnologías y mejores protocolos clínicos, la ecuación se resuelve. Esta ilusión tiene un coste enorme, porque desvía la atención de donde verdaderamente se gesta la salud de las poblaciones: en las decisiones de política económica, en los modelos de desarrollo y en el horizonte estratégico que los Estados construyen —o se niegan a construir— para sus ciudadanos.
Los datos de la Organización Mundial de la Salud son contundentes: según el Informe mundial sobre los determinantes sociales de la equidad en la salud (OMS, 2025), la diferencia de esperanza de vida entre el país con mayor y menor longevidad llega a los 33 años. Treinta y tres años que no los explica solamente la calidad de los equipos de resonancia magnética ni la disponibilidad de oncólogos. Los explica la desigualdad estructural, la pobreza, la exclusión laboral, el acceso al agua potable, la educación y, en última instancia, el modelo económico que organiza cómo se distribuyen los recursos y las oportunidades en una sociedad. Según este mismo informe, los determinantes sociales de la salud —educación, empleo, vivienda, entorno— «pueden influir en los resultados de salud de las personas más que su genética o el acceso a la atención de salud» (OMS, 2025)1.
Un Estado sin horizonte estratégico y sin una arquitectura económica orientada al bien colectivo genera pérdida de calidad de vida y reducción de la esperanza de vida de sus ciudadanos. Y ningún sistema sanitario, por eficiente que sea en su gestión interna, puede compensar esa realidad si no descansa sobre un modelo económico ético que lo sostenga.
Más allá del PIB
Durante décadas, el pensamiento económico dominante ha confundido crecimiento con bienestar. Un país podía exhibir cifras macroeconómicas envidia-
bles mientras millones de sus ciudadanos carecían de acceso a servicios básicos de salud, padecían condiciones laborales precarias o vivían en entornos ambientalmente degradados. El PIB creció; la salud, no necesariamente.
El paradigma está siendo cuestionado desde múltiples frentes. La red EuroHealthNet (2025), en su publicación Una economía del bienestar para la equidad en salud, propone “ir más allá de los indicadores económicos tradicionales e integrar medidas de bienestar para evaluar el progreso real de nuestras sociedades”. En la misma línea, la economista británica Kate Raworth, en su obra Doughnut Economics: Seven Ways to Think Like a 21st-Century Economist (Chelsea Green Publishing, 2017), formuló que una economía justa es aquella que satisface las necesidades de todos dentro de los límites planetarios —el modelo de la rosquilla—, desafiando la primacía del crecimiento del PIB como indicador de progreso. La salud no es un resultado del crecimiento económico; es su condición y su medida más honesta.
El coste sanitario de la miopía política
La ausencia de planificación estratégica y de coherencia en la política económica no es una posición neutral. Es, en sí misma, una política sanitaria: la del deterioro progresivo. Y sus efectos se pagan en años de vida perdidos, en enfermedades no atendidas, en brechas de salud que se ensanchan generación tras generación.
El primer problema es el cortoplacismo. Los ciclos electorales generan incentivos perversos: cuando llegan las crisis económicas, los recortes en salud se presentan como medidas de «austeridad responsable», muchas veces encubiertas, apenas perceptibles (no sustituir personal jubilado, no inversiones en medicamentos de última generación, gestión externa de las listas de espera, etc.). En realidad, son decisiones que hipotecan décadas de salud pública y que acaban costando mucho más al sistema en el largo plazo. Como señalan los expertos en sostenibilidad del sistema sanitario publicados en la revista de Emergencias (2015), cuando la crisis económica se ensancha, la brecha de desigualdad en salud también crece, y el Estado del bienestar se vuelve menos redistributivo en el preciso momento en que más se
le necesita. La ironía trágica es que recortar en sanidad y en protección social para «cuadrar las cuentas» tiene un coste sanitario diferido que ningún modelo econométrico estándar contabiliza adecuadamente2.
El segundo problema es la fragmentación de los sistemas de financiación sanitaria. Cuando los modelos de salud son segmentados —distintas coberturas para distintos grupos de población, financiados por distintas fuentes con distintas reglas—, se generan inequidades profundas en el acceso. La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS, 2021), en su Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2030 (ASSA2030), identifica explícitamente la fragmentación del financiamiento como uno de los principales obstáculos para la equidad sanitaria en la región. De hecho, a finales de 2025 la OPS instaba a los países de las Américas a priorizar «la protección financiera» como condición inexcusable para avanzar hacia la salud universal.
La condición necesaria que nunca debe olvidarse
Ningún principio de equidad sanitaria tiene valor real si el sistema no puede financiarse de manera sostenible. Esta verdad parece obvia, pero con frecuencia se olvida en los debates sobre cobertura universal: la equidad en salud exige, ante todo, garantizar que el modelo sanitario pueda existir y sostenerse. Un sistema que proclama derechos que no puede cumplir no es un sistema de salud universal; es una promesa vacía.
La OPS/OMS recomienda que los países inviertan al menos el 6% del PIB en salud pública. La Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), en su publicación La sostenibilidad financiera de los sistemas de salud de América Latina y el Caribe: desafíos para avanzar hacia la cobertura sanitaria universal (2025), señala que para lograr un impacto significativo en protección financiera y reducir el gasto de bolsillo por debajo del 20% del gasto total en salud, la inversión necesaria asciende al 6,7% del PIB. Sin embargo, en 2023 el gasto público en salud en América Latina retrocedió al 3,7% del PIB, el mismo nivel registrado antes de la pandemia de COVID-19, según datos de la OPS (2025). La brecha entre lo que
se necesita y lo que se invierte no es una estadística técnica: es la medida exacta del abandono institucional que padecen los sistemas sanitarios de la región3.
El gasto de bolsillo —lo que las familias pagan directamente en el momento de necesitar atención— es el indicador más cruel de esta brecha. En América Latina, cerca de un tercio del gasto total en salud proviene directamente de los bolsillos de las familias (OPS, 2025), es decir un 33%, muy por encima del límite recomendado del 20%. A nivel mundial, 2.100 millones de personas enfrentan dificultades financieras para acceder a la atención de salud, y 1.600 millones caen en situación de pobreza por los gastos directos en salud. “Ninguna persona debería elegir entre su salud y sus necesidades básicas”, advirtió el director de la OPS, Dr. Jarbas Barbosa, en diciembre de 2025. Pero mientras los modelos económicos no garanticen la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios, esa elección imposible seguirá siendo la realidad cotidiana de millones de personas.
La eficiencia no es un objetivo burocrático: es un imperativo ético. Los sistemas sanitarios deben ser cada vez más eficientes, no para recortar derechos, sino para asignar mejor los recursos disponibles, priorizar el primer nivel de atención y mejorar la capacidad
resolutiva en el lugar donde las personas viven su vida cotidiana (OPS/OMS, 2025). La Atención Primaria —infrafinanciada, sobrecargada y degradada en muchos países— es donde mejor se previene, donde más se reducen desigualdades y donde se construye salud colectiva. Sin una atención primaria fuerte, no hay sistema sanitario sostenible. Mientras sigamos apostando por un modelo reactivo en salud, hospitalcéntrico e ineficiente, la sostenibilidad será cada vez más una quimera. Una supuesta “inalcanzable sostenibilidad” que desde muchos entornos políticos se utiliza como justificación para la destrucción paulatina (muchas veces simplemente no haciendo nada) de los sistemas sanitarios. Sin importar las consecuencias en vidas humanas que eso conlleva.
Salud Planetaria y horizonte estratégico
El horizonte estratégico que los Estados necesitan para construir sistemas sanitarios justos y sostenibles tiene ya un nombre y un cuerpo conceptual: la Salud Planetaria. Un marco que integra el bienestar humano, la justicia social, la sostenibilidad ecológica y la equidad intergeneracional como condiciones inseparables. No existe salud humana sin salud de los ecosistemas, ni equidad sanitaria sin justicia económica.
El Informe mundial sobre los determinantes sociales de la equidad en la salud (OMS, 2025) lanza una advertencia que no puede dejar indiferente a ningún gestor sanitario ni a ningún responsable de política económica: los objetivos de reducción de desigualdades en salud fijados para 2040 por la histórica Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (2008) “probablemente no se alcanzarán” bajo los modelos actuales de desarrollo. La desigualdad de ingresos dentro de los países prácticamente se ha duplicado en las últimas dos décadas (OMS, 2025). Si se eliminaran las desigualdades relacionadas con la riqueza en los países de ingreso bajo y mediano, cada año se podría salvar la vida de 1,8 millones de niños (OMS, 2025)4.
El concepto Ubuntu —yo soy porque nosotros somos— captura la esencia ética de este desafío. Nuestra salud está profundamente entretejida con la salud de quienes nos rodean, con la salud de nuestras comunidades, de nuestros ecosistemas y de las generaciones que vendrán. Esta interdependencia no es un postulado filosófico; es una realidad epidemiológica, económica y política. Los sistemas sanitarios del siglo XXI deben construirse sobre esta comprensión.
La gobernanza necesaria es, entonces, una gobernanza de lo común: mecanismos que transfieran dinero, poder y recursos hacia los niveles donde las personas viven; sistemas de inversión social que coloquen el impacto en la salud de la población como criterio central de evaluación; políticas económicas que midan el éxito en años de vida saludable, en equidad de oportunidades y en sostenibilidad ecológica, y no exclusivamente en puntos de crecimiento del PIB (OMS, 2025).
Acción transformadora
El modelo económico no es el telón de fondo de la salud pública: es su estructura portante, su armazón, su esqueleto. Un Estado sin una política fiscal orientada al bien común y sin mecanismos de redistribución eficaces produce, de forma inevitable, desigualdad sanitaria, pérdida de calidad de vida y acortamiento de la esperanza de vida, es decir, se convierte en un Estado de muerte. No hay sistema sanitario, por efi-
ciente que sea técnicamente, capaz de compensar esa realidad.
La Economía del Bien Común de Felber (2010), la Wellbeing Economy de Raworth (2017) y el marco de la Salud Planetaria convergen en un mismo mensaje: el valor de un sistema sanitario se mide en años de vida saludable, en equidad de acceso y en sostenibilidad intergeneracional, no en puntos de rentabilidad financiera, exclusivamente. La sostenibilidad económica del modelo de salud no es un objetivo técnico subalterno; es la condición de posibilidad de cualquier derecho a la salud que se proclame (CEPAL, 2025; OPS, 2025).
La llamada a la acción es, por tanto, clara: los líderes sanitarios, económicos y políticos deben asumir, de una vez, que invertir en salud con criterios de equidad, eficiencia y sostenibilidad es la decisión de política económica más rentable, más justa y más estratégica que puede tomar un Estado para su ciudadanía. Porque sin economía ética y justa, no hay salud posible.
