La salud pública ha experimentado un desarrollo extraordinario durante los dos últimos siglos, sobre todo, en lo concerniente al descenso de la morbilidad y mortalidad de las enfermedades infecciosas, gracias, según los salubristas, a la existencia de agua potable, el lavado de mano y las vacunas.
El número de vacunas disponibles para prevenir una amplia variedad de enfermedades es, afortunadamente, creciente, pero se enfrenta sistemáticamente a una disponibilidad de recursos limitada regulada por la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud.
Haciendo un poco de historia, habrá que decir que los comienzos de la actividad vacunadora en España datan de 1800, con la vacunación frente a la viruela, sucediéndose desde ese momento un total de 24 hitos, los cuales se resumen en la tabla I.
Los resultados de estos hitos, se han podido constatar a través de los estudios de seroprevalencia, siendo el primero realizado en España en el 1996, donde se demostró la correlación entre los niveles serológicos encontrados y las coberturas de vacunación.
Unos veinticinco años más tarde, tras la introducción de nuevas vacunas y modificaciones en el programa de vacunación, en el 2021, se publicó desde el Ministerio de Sanidad el segundo estudio de seroprevalencia en España. Dicho estudio ha permitido introducir modificaciones en el actual calendario común de vacunación a lo de toda la vida, en el año 2023, aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema de Salud, de ahora en adelante el CISNS.
El establecimiento, ejecución y evaluación del calendario de vacunación en el territorio respectivo es competencia de las Comunidades autónomas, y es aquí donde cabe la pregunta que da título a este artículo: “¿Afecta el código postal a los programas de vacunación aprobados en España?
Y es que es un hecho relevante la importancia y el impacto que ha tenido en la historia y tiene, el disponer de un calendario de vacunación, para garantizar la salud pública y proteger a la población de enfermedades inmunoprevenibles. Así como la necesidad de que el mismo sea equitativo en todo el territorio nacional, al objeto de minimizar las desigualdades entre las diferentes Comunidades autónomas, si así lo permite la situación epidemiología de cada una de ellas, sin importar el origen étnico, género, nivel socioeconómico o ubicación geográfica.
La regulación regional de un calendario de vacunación basado en las recomendaciones a nivel ministerial asegurará, normativamente, la equidad para el acceso a las mismas oportunidades de recibir las vacunas necesarias para protegerse contra la enfermedad en cuestión, independientemente de su lugar de residencia, ayudando a evitar la propagación de enfermedades inmunoprevenibles, y creando una sociedad más saludable, que pueda alcanzar su máximo grado en salud, posible.
Este análisis se deberá hacer siempre desde una perspectiva de garantía de mínimos de acceso de producto de vacuna frente a las patologías recomendadas a nivel central por la Ponencia de Vacunas, aprobadas con la Comisión de Salud Pública y finalmente por el CISNS, por parte de las Comunidades autónomas de España, donde no se abarquen cuestiones de coberturas que vienen determinadas por otros factores.
Cabe también la siguiente cuestión, en relación a la importancia de la pregunta planteada en el título de este artículo, la coincidencia de resultados en trabajos realizados o información disponible, por sociedades científicas y organismo oficiales nacionales e internacionales, con iguales o similares alcances, que puedan ser comparables.
La confianza y credibilidad, evitación de la desinformación, consistencia y coherencia, transparencia y accesibilidad, son los principales motivos por los que incluir en este artículo, como elemento más de justificación la necesidad de la coincidencia de información entre diferentes páginas web oficiales, en relación a vacunas financiadas dentro de la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS), excluyendo la pauta de administración, la cual ha de estar realizada en base a las fichas técnicas de los productos de vacunación que estén utilizando las diferentes Comunidades autónomas.
¿Y por qué estos motivos? Es sabido que cuando la información coincidente aparece en múltiples fuentes oficiales, esto aumenta la confianza y credibilidad en la información proporcionada y los ciudadanos pueden estar seguros de que la información es precisa y confiable (confianza y credibilidad).
Por otro lado, la discrepancia en la información puede llevar a la confusión y propagación de información errónea. Cuando varias fuentes oficiales coinciden en la información, se minimiza el riesgo de que los ciudadanos encuentren información incorrecta o desactualizada (evitar la desinformación).
La consistencia en la información proporcionada en diferentes sitios web oficiales ayuda a mantener una imagen coherente y uniforme de la organización o entidad responsable. Esto facilita a los ciudadanos la comprensión de la información y evita malentendidos (consistencia y coherencia).
La coincidencia de información en diferentes páginas web oficiales promueve la transparencia y la accesibilidad. Los ciudadanos pueden acceder fácilmente a la información que necesitan sin tener que buscar en múltiples fuentes y confiar en la consistencia de la información proporcionada (transparencia y accesibilidad).
¿Qué es un calendario de vacunación en España?
Tomemos de referencia la definición de calendario único de vacunación, recogido en el documento de referencia aprobado por los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones el 27 de septiembre de 2011, por la Comisión de Salud Pública el 22 de febrero de 2012 y por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 29 de febrero de 2012, donde: “Se define Calendario Único de Vacunación como el calendario que incluirá los antígenos y número de dosis que se recomienda administrar de manera sistemática y voluntaria a toda la población en España, en función de la edad. La administración de algunas dosis, especialmente las de refuerzo, pueden recomendarse en un intervalo de edad en lugar de a una edad concreta. La elección de un intervalo se realiza cuando la respuesta inmunológica obtenida es satisfactoria en cualquier edad del intervalo y se establece con el fin de facilitar la administración y captación de la población en base a las características organizativas de las CC.AA».
¿Cómo se decide en España qué vacunas se incluyen en el calendario recomendado de vacunación?
Para ello contamos con el CISNS. Es un organismo que adopta acuerdos para armonizar aspectos importantes de los programas de salud de las Comunidades autónomas, como ocurre con el calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida y sus recomendaciones, tal y como se denomina en la actualidad. Se rige por normativas y regulaciones específicas que establecen su funcionamiento y competencias, siendo algunas de las principales:
La Ley General de Sanidad, donde se establecen los principios y normas generales para la protección de la salud y la prestación de servicios en todo el territorio español (se fijan las bases para la coordinación entre el Gobierno central y las Comunidades autónomas en materia de salud)
El Real Decreto 1030/2006 que regula la composición, funciones y régimen de funcionamiento del CISNS. Establece la estructura y los mecanismos de toma de decisiones del Consejo, así como la periodicidad de sus reuniones y la forma de adoptar acuerdos.
El CISNS, que también adopta acuerdos y resoluciones que tienen fuerza normativa dentro del SNS. Estos acuerdos son resultados del consenso entre el Ministerio de Sanidad y las Comunidades autónomas y pueden abordar diferentes temas, como la financiación de prestaciones sanitarias, la regulación de medicamentos y la atención a enfermedades específicas. Está compuesto por representantes del Ministerio de Sanidad y de las diferentes Comunidades autónomas, y se reúne periódicamente para debatir y tomar decisiones sobre asuntos relacionados con la salud pública, la atención primaria, la atención hospitalaria, la farmacia, la investigación y otros temas relevantes para el sistema de salud.
Es bueno subrayar la importancia que tiene este organismo en la búsqueda de garantizar la equidad y la calidad en la prestación de servicios de salud en todo el territorio nacional. Todas las decisiones se acuerdan tras evaluaciones realizadas con una base científico-técnica, por organismos técnicos.
En materia de vacunaciones, la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, es el organismo técnico de la Comisión de Salud Pública (CSP), ambas dependientes del CISNS, que propone recomendaciones a instancias de la citada Comisión sobre los programas de vacunación, basadas en la evidencia científica y en la epidemiología de las enfermedades inmunoprevenibles, para todo el país.
Las vacunas recomendadas en el calendario de vacunación aprobado por el CISNS, ¿han de estar incluidas en la Cartera de Servicios Comunes del SNS?
La Cartera de Servicios Comunes del SNS está regulada por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, texto consolidado el 29 de enero de 2022, el cual incluye las correcciones de errores publicadas en BOE núm. 251, de 20 de octubre de 2006 y BOE núm. 281, de 20 de noviembre de 2014. En él se define la Cartera de Servicios Comunes como: “El conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias”. E, incluyendo su inevitable referencia a la financiación.
Las prestaciones que establece esta ley son responsabilidad financiera de las Comunidades autónomas, de conformidad con los acuerdos de transferencias y el actual sistema de financiación autonómico, sin perjuicio de la existencia de un tercero obligado al pago. Las Comunidades autónomas están obligadas a destinar a la financiación de dichas prestaciones los mínimos previstos en la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, fundamentado en los principios de: generalidad, estabilidad, suficiencia, autonomía, solidaridad, coordinación, participación en la Agencia Estatal de Administración Tributaria y participación en los Tribunales Económico-Administrativos y de acuerdo con el principio de lealtad institucional, en los términos del artículo 2.1.e) de la Ley Orgánica 8/1980, de 22 de septiembre, de Financiación de las Comunidades Autónomas.
Otro tema a aclarar, relacionado con la financiación, es la Cartera de Servicios de las mutualidades de funcionarios (Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización), la cual viene regulada en la disposición adicional única, donde recoge: “Conforme a lo señalado en la disposición adicional cuarta de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, las mutualidades de funcionarios tendrán que garantizar el contenido de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud en sus respectivos ámbitos de aplicación”. En base a la ley arriba referenciada, en su disposición adicional cuarta de extensión del contenido de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud.
En materia de salud pública, se exceptúan de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de dichas mutualidades las actuaciones de vigilancia epidemiológica, protección y promoción de la seguridad alimentaria, protección y promoción de la sanidad ambiental, vigilancia y control de los riesgos derivados de la importación y tránsito de bienes y viajeros, y las acciones generales de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y abordaje de las epidemias y catástrofes.
En todo caso, los profesionales y centros sanitarios que prestan servicio al colectivo protegido por las Mutualidades de funcionarios en virtud de los conciertos suscritos por estas con las Entidades de Seguro Libre están obligados a colaborar con las autoridades competentes en las actuaciones emprendidas en materia de salud pública. “Las mutualidades de funcionarios, en sus respectivos ámbitos de competencia, podrán aprobar sus respectivas carteras de servicios, que incluirán, cuando menos, la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud”. En el anexo II (Real Decreto 1030/2006), que contiene la Cartera de Servicios Comunes de atención primaria, en su apartado 3 de actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria y en concreto en el 3.1.2 de actividades preventivas, donde se incluye: “Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, según el calendario de vacunación vigente aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y las administraciones sanitarias competentes, así como aquellas que puedan indicarse, en población general o en grupos de riesgo, por situaciones que epidemiológicamente lo aconsejen”.
Los criterios y requisitos de inclusión en la Cartera de Servicios Comunes, vienen regulados en el artículo 5 (Real Decreto 1030/2006): “Para la definición, detalle y actualización de la cartera de servicios comunes se tendrá en cuenta la seguridad, eficacia, eficiencia, efectividad y utilidad terapéuticas de las técnicas, tecnologías y procedimientos, así como las ventajas y alternativas asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo y las necesidades sociales, y su impacto económico y organizativo, basándose en los criterios y requisitos establecidos en los apartados siguientes.”
Previamente a su inclusión en la Cartera, las técnicas, tecnologías o procedimientos que, para su realización, precisen utilizar un medicamento, producto sanitario, producto dietético u otro tipo de producto, resulta imprescindible que: “Los medicamentos estén autorizados para su comercialización de acuerdo con la legislación vigente, y se utilicen conforme a las especificaciones de su ficha técnica autorizada.”
Teniendo en cuenta la normativa vigente, anterior aplicativa, para decidir la inclusión de una nueva vacuna en los programas de vacunación o realizar alguna modificación de los mismos (introducción o eliminación de una dosis de una vacuna o un cambio de la pauta de administración), se realiza una evaluación de 5 criterios, los cuales están contenidos en el documento elaborado por la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, del Ministerio de Sanidad, publicado en el 2013, (disponible en https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/comoTrabajamos/docs/Criterios_ProgramaVacunas.pdf), el cual, a fecha de hoy, sigue siendo el manual de trabajo de referencia por dicho grupo técnico asesor de la Comisión de Salud Pública.
A modo de resumen, dicho manual de referencia da respuesta a los principales ítems. a los cuales “ha de contestar” el grupo técnico, para la elaboración de un informe en relación a vacunas a instancias del CISNS: carga de la enfermedad, vacunas: efectividad y seguridad, repercusiones de la modificación, aspectos éticos y evaluación económica.
Cualquier propuesta, ya sea de inclusión de una vacuna o una modificación en el programa de vacunación se debe justificar, ya que ninguna vacuna es 100% efectiva o totalmente libre de efectos secundarios. La situación se vuelve más compleja si hay que considerar varias opciones, cada una con sus ventajas e inconvenientes. Sólo cuando la carga de enfermedad se considera importante para la salud pública, preferentemente, desde el punto de vista poblacional y, secundariamente, desde una perspectiva individual, y se cuenta con una vacuna efectiva y segura, es cuando será razonable continuar con la valoración.
Subrayar, también, que la evaluación económica no debe de analizarse de manera separada ni en primer lugar con respecto a cualquiera de los criterios señalados. Este criterio sólo debería ayudar a fijar un precio para garantizar la sostenibilidad del programa de vacunación; en el caso de vacunas de nueva autorización de comercialización, es importante realizar este tipo de estudios antes de la fijación de precio
Entonces, resumiendo, ¿qué hemos conseguido a nivel de disminución de mortalidad y morbilidad con la implantación de un calendario común de vacunación a lo largo de toda la via en España?
Para dar respuesta a esta cuestión, se dispone de una herramienta potente, como es el estudio de seroprevalencia, el cual permite la evaluación y ajuste posteriormente de los programas de vacunación, ya que identifica los grupos de población más susceptibles y adelantarse a escenarios epidemiológicos futuros. El primer estudio de seroprevalencia en España se realizó en el año 1996 y los resultados de este demostraron la correlación entre los niveles serológicos encontrados y las coberturas de vacunación.
Sus resultados permitieron realizar ajustes en los programas de vacunación, como adelantar la segunda dosis de la vacunación con triple vírica a los 3-4 años y sustituir las dosis de recuerdo de tétanos por Td. Han pasado unos 25 años desde el primer estudio realizado en todo el país y en este periodo de tiempo se han introducido nuevas vacunas y varias modificaciones en el calendario de vacunación, como se puede ver en la imagen anexa.
¿Cuáles son los objetivos establecidos para los programas de vacunación a nivel nacional para el 2025?
Es de gran relevancia conocer el muy reciente documento de objetivos/ programas de vacunación de julio 2023, disponible en https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/calenda rio-y-coberturas/coberturas/docs/Objetivos_vacunacion_2025.pdf (fecha de consulta 25/07/2023) y establecer los mecanismos oportunos por parte de las CC.AA. para el cumplimiento de los mismos a través de sus hojas de ruta (calendarios de vacunación recomendados) basado en las recomendaciones del Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida 2023, aprobado por el CISNS el 19 de diciembre de 2022, siendo así capaces de obtener otro de los logros de la Salud Pública: la disminución de desigualdades, al máximo posible, según las recomendaciones científico-técnicas, en materia de equidad en vacunas.
Para terminar, si basamos la respuesta a la pregunta del titular del artículo: “Afecta el código postal a los programas de vacunación aprobados en España?”, la conclusión sería que SI.
Pero ni todo es blanco ni todo es negro; hay tonos intermedios que nos permiten observar lo cerca o lejos que podemos estar de los objetivos planteados. Como hemos podido leer en el desarrollo del mismo, los calendarios de vacunación en España, se han ido adaptado a las necesidades y a la situación legislativa vigente en cada momento, de tal forma que, a través de los dos estudios serológicos realizados desde la instauración del calendario sistematizado de vacunas en España, se han ido cumpliendo hitos que han dado respuesta, en mayor o menor medida, al principal objetivo de consecución de un calendario de vacunación, que es la disminución de mortalidad o morbilidad de enfermedades infectocontagiosas prevenibles, a través de la administración de antígenos en formato vacuna, aunque son datos que no se comentan en este artículo.
Desde la instauración del primer calendario, podemos afirmar que en España disponemos de herramientas que se están aplicando, cada vez de forma más efectiva, que van reduciendo las posibles diferencias entre los mismos en las CC.AA., como es la elaboración de documentos técnicos por parte de la Ponencia de Vacunas y Programas del Ministerio, donde se encuentran representadas todas ellas, a través de sus técnicos, los cuales se hacen en base a la mejor evidencia científica disponible en ese momento y a una metodología aprobada y conocida por todos ellos, a solicitud de la CSP, estos informe son aprobados por consenso por todos los Directores Generales de Salud Pública de las respectivas CC.AA. y finalmente por el CISN.
Este mecanismo garantiza que se vayan reduciendo dichas diferencias, siempre respecto a recomendaciones de vacunaciones de mínimos, y a que cumplan el proceso de aprobación en la Cartera Común de servicios básicos.
Dado que la regulación normativa e interpretación de dichas recomendaciones dependen de cada una de las CC.AA., donde han de tener en cuenta también procesos administrativos de compras, se ha observado que en las últimas recomendaciones se han incluido tiempos máximos de incorporación de vacunas, de tal forma que se puede llegar a ser garantista en base a recomendaciones de mínimos de calendarios de vacunaciones.
También se ha observado que hay algunas CC.AA. que aún no regulan el Calendario Común a lo largo de toda la vida, lo cual se puede deber a diferentes motivos, pero que sí pueden servir para iniciar nuevos estudios entre la financiación de las vacunas de los calendarios según el tipo de régimen de aseguramiento del ciudadano, aunque tras la breve revisión realizada en materia normativa nacional, se puede deducir que estaría claro “quién paga la vacuna aprobada en el calendario de vacunación”, pero sería interesante un análisis en mayor profundidad por parte del ámbito jurídico, que diera como fruto un texto consolidado y que “pudiera facilitar”, la resolución de dudas que se crean entre profesionales y población en general, como la de: “ Yo soy de MUFACE y tengo 65 años, con régimen de aseguramiento diferente al SESCAM, ¿dónde tengo que ir a ponerme la vacuna recomendada una vez que he decidido ponérmela?…”
Esta es una cuestión relevante, que también nos permitirá ser más concisos a la hora de poder responder a la pregunta de: “¿Afecta el código postal a los programas de vacunación aprobados en España?”
Por lo tanto, hay muchas variables que hay que tener en cuenta para dar contestación; algunas se han respondido en base a un ámbito muy pequeño recogido en este trabajo, pero hay muchas otras a analizar con detenimiento como puede ser la “accesibilidad”.
De ahí que la conclusión final a la que se puede llegar es que estamos en un proceso de mejora continua, donde disponemos de herramientas de control y regulación para la consecución de los objetivos establecidos para el 2025 por la Ponencia de Vacunas y Programas, dependiente del CISNS, donde la hoja de ruta establecida por el Ministerio de Sanidad en consenso con las CC.AA. está siendo aplicada a fecha de publicación de este trabajo, con mínimas diferencias.
Bibliografía
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Documentos técnicos. Programas de vacunación. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/recoVacunasEspana.htm
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Documentos técnicos profesionales sanitarios. Enfermedades prevenibles. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/enfermedades/profesionales/home.htm
Documentos técnicos vacunas – profesionales sanitarios. Vacunas. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/vacunas/profesionales/home.htm
Documentos técnicos profesionales. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/comoTrabajamos/documentos-tecnicos.htm
2º Estudio de Seroprevalencia en España. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/comoTrabajamos/docs/EstudioSeroprevalencia_EnfermedadesInmunoprevenibles.pdf
Tablero de inmunización global de la OMS. Disponible en: http://immunizationdata.who.int/index.html
*Dicho artículo está basado en el Trabajo Fin de Master realizado por Dña. Julia María Ruiz Redondo, para el I Master universitario en vacunas: Programa de actualización y desarrollo profesional en vacunaciones. Año 2021-2023. A fecha de 30 de Julio del 2023. Acreditado por la Universidad Católica de Murcia (UCAM).
