En los últimos meses, diariamente están saliendo artículos de opinión, entrevistas, programas de televisión, radio…sobre la crisis de la atención primaria (AP) y todos los días, desde hace varios meses, coindice además con la huelga de los médicos que trabajan en AP.

De esta manera, al ser simultánea en el tiempo esta información, parece que ambos temas son lo mismo, y en apariencia parece que se tratan como el problema y causa.

Sin duda, a esta percepción contribuyen los medios de comunicación que presentan ambas situaciones de manera relacional, evitándose un debate real de las causas, de buscar soluciones sólidas, evitando nombrar el valor aportado y por aportar de las enfermeras y enfermeros comunitarias, no sé bien si por descuido o de manera consciente para hacernos invisibles.

La realidad es que se está confundiendo a la opinión pública, haciendo que se concluya que los problemas de la AP son los problemas de los médicos de familia y pediatras y, por tanto, que cualquier solución para el modelo de atención primaria para el futuro pasa por resolver las reivindicaciones de los médicos.

Sin embargo, este axioma es falso y lleva a confundir a los ciudadanos y a los gestores, que pueden pensar que, resolviendo las reivindicaciones de los médicos, se resuelven por otros 20 años, los problemas del primer nivel de atención, pero la verdad es que no es tan sencillo.

En este articulo no pretendo hablar de las reivindicaciones laborales de los médicos de atención primaria, dado que, como cualquier trabajador, los médicos están en su derecho de revindicar mejores condiciones laborales si así lo creen, y quiero dejar claro que esto es algo diferente a lo de responder a la pregunta: ¿Qué le pasa a la atención primaria? Y lo que para mí es más importante, reflexionar en voz alta por si a alguien le interesa, encontrar respuestas al: ¿Qué podemos hacer para que un modelo, envidiado en todo el mundo, salga de esta situación de desgaste y siga respondiendo a las necesidades de salud de los ciudadanos del siglo XXI?

La primera pregunta es: ¿Qué se percibe? Unos profesionales cansados, desmotivados, que se sienten mal tratados, sin suficiente supervisión ni capacidad de resolución, con servicios poco accesibles, falta de autonomía profesional, poca gestión eficaz, mucha burocracia, falta de valor para sus gestores y para otros niveles de atención, y desconfianza para los ciudadanos en su capacidad de resolver problemas de salud.

Sin embargo, me gustaría intentar ver qué podemos hacer, y partir de dos premisas muy relacionadas con la organización de los servicios y estas son:

La salud es un derecho para todos y requiere de colaboración y compromiso. Los servicios que cubren necesidades de salud, acorde con la Ley General de Sanidad de 1986, son servicios para el universo de los ciudadanos de nuestro país y hay que partir de que los necesitan tanto el votante del Partido Popular, cuando padece un cáncer avanzado y necesita cuidados profesionales en domicilio. Y es entonces cuando acude a su enfermera comunitaria que sabe que es competente porque necesita que esta le apoye y acompañe en su proceso asistencial por el sistema.

Como la visita domiciliaria programada para prevenir las caídas de un anciano frágil, un votante del partido de Podemos y que necesita también de la atención de una enfermera que le capacite a él y a su entorno, con el entrenamiento para el autocuidado, para instaura una estrategia de seguridad adaptada a su situación dándole formación a su cuidador en el hogar.

Sin olvidar que existe también un paciente con deterioro cognitivo que requiere de supervisión de la gestión de sus fármacos, a través de la visita domiciliaria de la enfermera, sabiendo que este paciente, vota a Ciudadanos, pero igualmente su cuidadora da la vuelta a su tarjeta sanitaria y encuentra en ella el nombre de su enfermera, y esto le reconforta.

Igual que también, le viene bien a una mujer puérpera, votante del Partido Socialista, que su enfermera pueda valorar, en una visita domiciliaria, el entorno próximo del niño y trabajar con ella un programa de lactancia materna eficaz, que no le obligue a ir a la urgencia del hospital infantil, por pérdida de peso y por el agobio que podría tener, si no está formada y empoderada, porque su niño parece que no mama bien.

Estos ejemplos los traigo para decir que los ciudadanos, que requieren de atención de cuidados en el domicilio, donde el proveedor es su enfermera, a la que tienen derecho de elegir porque así lo dice la ley, con independencia de a quien decidieron votar en su momento, necesitan de la cobertura de los servicios sanitarios por su enfermera y esta circunstancia está por encima de líneas partidistas.

Debemos de pensar que se requiere fomentar el compromiso de todos y este debe estar por encima de intereses, si realmente nos creemos que tenemos un servicio público y que desde luego deberemos transformar aspectos, si se necesita, y reflexionar sobre que se trata de un bien que hay que proteger como es la salud de las personas.

La otra premisa que quiero proponer es que

El modelo de Atención Primaria es válido, pero requiere de ajustes, la cuestión es ¿está caducado o es que realmente no está terminado de implantar?

Seguramente, lo que pasa es que no se ha desarrollado de verdad, aunque se diga que sí y esto, tiene que ver con saber responder a lo que se espera de la provisión de servicios desde AP.

No estaría de más reflexionar sobre qué problemas han surgido en su desarrollo en los últimos 30 años para poder minimizar sus debilidades, anclar su desarrollo en sus fortalezas y saber así si es un enfoque a trabajar porque es una oportunidad.

A bote pronto, parece que se ha incidido más en el asistencialismo, en el medicalocentrismo y en el enfoque de atender principalmente a la enfermedad, a su prevención y se ha trabajado menos en la promoción del bienestar y en el fomento del autocuidado que deberían haber liderado las enfermeras comunitarias.

El modelo predominante es en el que se ha hecho más incidencia en el modelo ya conocido, atender enfermedades y crear cierta dependencia o tutela en los ciudadanos y esto no es ni bueno ni malo es un hecho, pero si reconducible para el siglo XXI.

Intentemos desgranar algunos elementos, no todos, pero propongo en este articulo algunos factores, de los que he hablado en otras ocasiones y que solo requieren voluntad, escucha, capacidad de dialogo, respeto y deliberación y con estos factores controlados seguramente pondremos marcar parte de un camino de éxito.

1.- La primera pregunta tiene que ver con responder a la cuestión: ¿El modelo está en crisis y se debe de cambiar, como algunos plantean, porque nació en los años 80 del siglo XX y las necesidades de los ciudadanos en el siglo XXI son diferentes?

Vamos a reflexionar sobre el concepto de la crisis de la atención primaria, crisis significa que hay otras alternativas, propuestas que dan nuevas oportunidades. Pero realmente, no se leen otras propuestas porque este modelo puede funcionar y sabemos que el hospitalocentrismo no funciona para promover la salud, fomentar el autocuidado y la autogestión. Así que cuando nos centramos tanto en el asistencialismo, se dejan de lado otros enfoques que han demostrado utilidad.

Por tanto, el modelo está justificado, pero ¿dónde están por tanto los desajustes?

Seguramente en que en el despliegue se ha diluido el valor salud, el valor bienestar, el valor cuidado.

Estos pilares se han diluido, no han sido bien desarrollados. Se ha trabajado en prevención, en la capacidad del diagnóstico, en el tratamiento farmacológico que proporciona el medico pero se le ha dado poco valor , no con palabras sino con hechos, a la participación del paciente en la toma de decisiones, al entorno próximo de las personas donde se ejerce autocuidado o a la capacidad del afrontamiento de la unidad familiar, a la promoción al desarrollo de los cuidados, y con limitaciones al impulso de la promoción de conductas generadoras de salud, donde las enfermeras deberían de haber liderado su despliegue, pero no ha sido nunca tenido en cuenta a la hora de modificar la forma de organizarnos o también el valor de su trabajo en el seguimiento de los pacientes crónicos, innovando en la implantación de estrategias de seguridad, de adherencia terapéutica o de la atención domiciliaria con plena autonomía. Es más, al cuidado hay quien lo ha llamado que es algo de servicios sociales y no de salud, sin embargo, esto claramente es erróneo, dado que el cuidado está ligado a la salud y son las enfermeras quienes lo lideran en todo el mundo.

Así pues, diríamos, que si nos atrevernos a redefinir y consolidar estos elementos, que supondrían consolidar y aceptar los roles enfermeros, y seguramente, resultaría de gran interés para promover mayor salud y crear mejoras en la calidad de vida desde el diseño y la consolidación de los cuidados enfermeros como servicio.

Eso sí, con aceptabilidad de todos. Una consulta de enfermeras, donde se hace una entrevista motivacional requiere de tiempo, así que los 20 pacientes de una agenda de enfermera no son los 20 de una agenda médica, son diferentes necesidades de tiempo, son tiempos con objetivos distintos, para hacer cosas distintas, y esto se debe respetar en función de los resultados que se pretenden.

Si no se pone en valor esta capacidad diferencial, se producirá un efecto no deseado, que las enfermeras digan que: “Si no respetas en mi autonomía, y si me quitas autoridad ante mis pacientes, si dices que ir a la enfermera es poner en peligro a los ciudadanos y que siempre se requiere validación de terceros de lo que yo hago, incluso para resolver problemas de cuidados que son mi competencia, si haces esto, no esperas de mi proactividad, o compromiso en resolver situaciones problemáticas, así que, tu sabrás…”. o puede que digan “está en mi población, esta es mi firma, o me la reconoces o no cuentes conmigo para nada, tu sabrás como gestor que quieres hacer”.

En segundo lugar, tenemos ¿un problema de financiación? Puede ser, seguramente sí hay un problema, pero me resulta simplista hablar de financiación en función solo de la cápita. Debemos de responder a ¿qué se necesita para dar servicios de calidad y que sean eficaces? ¿Qué estándar define lo bueno? ¿Se requiere la misma financiación para un mayor de 80 años, que tiene una dependencia de cuidados nivel 3 que para un joven de 16 años que precisa formación para promover en él conductas saludables y anticipación para controlar los riesgos?

¿En un territorio donde la población está concentrada es igual que en otro donde la población esta dispersa?, ¿se necesita el mismo número de médicos que de enfermeras o enfermeros comunitarios en función del perfil de necesidades o todos los equipos deben ser iguales? ¿Quién debe decidir los recursos para garantizar una atención de cuidados de calidad? ¿Influye la edad de los profesionales en la cobertura de los servicios y en su planificación?

Igual se confunden conceptos como ‘plantillas horizontes’, con cobertura de servicios por profesionales, con plantica real. La realidad es que la plantilla de médicos ha crecido y no así la de enfermeras y enfermeros, y ya si comparamos con las ratios europeas, sin duda hay desajustes. España es un país con muchos médicos, igual el problema es que están mal distribuidos. No pasa nada si se propone rediseñar porque si hay más necesidades de cuidados en la población, igual se requieran más enfermeras y otro modelo de organización.

Es importante hablar de financiación, contemplar si realmente se está produciendo un desgaste de las infraestructuras. Valorar la capacidad de comunicación, de la accesibilidad de los ciudadanos, pero siempre sabiendo que se quiere de este modelo de provisión, y donde se necesita invertir.

La financiación también debe de primar si existe penosidad en algún puesto de trabajo, y no pasa nada por hablar de esto. Si se quieren servicios para cubrir las necesidades de los ciudadanos que no son atractivos para los profesionales como los turnos de tarde, grandes desplazamientos…o reordenamos la asignación de la población, tendremos que hacerlos más atractivos y asignarles un sistema de primarlos.

Otro caso, pensar que parece importante implantar una organización clara, una manera de acceder aceptable y utilizar los recursos de una manera racional.

Pedir cita es incuestionable para acceder a los servicios de AP, hoy nadie va al banco sin cita, nadie resuelve un problema sin un contacto previo telemático, por tanto, para acceder a los profesionales de los centros de salud se requiere orden y el orden lo da una agenda bien diseñada.

Eso sí, las agendas deben de ser trasparentes, adaptadas a la población, los médicos deben de recibir a sus pacientes y las enfermeras deben recibir a los suyos, y es preciso enseñar nuevamente al ciudadano que con “una cita en la consulta de su enfermera” igual resuelve un problema de autocuidado, o una duda en el cumplimiento terapéutico, de un proceso adaptativo, o en cómo se gestiona una textura para un paciente con deterioro de la deglución y por eso, le vale la pena pedir cita y saber que resuelve otras cosas diferentes a las del médico y por eso, le pido cita también, porque además el paciente sabe que se coordinan.

La realidad es que no conozco últimamente ninguna estrategia de marketing que le diga al ciudadano que le puede resolver su enfermera, y si esto, no se hace explícito, el ciudadano no sabrá qué pedir a uno o a otro. Y la tradición, siempre le lleva al mismo sitio, aunque no sea allí donde mejor le pueden ayudar.

Es más, con los discursos que se escuchan parece que, “si vas a tu enfermera estás en peligro” o “te atiende un profesional de segunda división porque de los otros no hay”.

Eso de sembrar la duda o la confusión que hacen algunos gratuitamente, en definitiva, lo pagan los ciudadanos y el propio sistema que duplica, que se bloquea, y no puede evolucionar hacia modelos exitosos recomendados por la OMS, por ejemplo.

Los problemas de la consulta médica no los puede resolver la consulta de la enfermera, igual que los problemas de cuidados enfermeros no los puede resolver el médico, sino que cada uno puede resolver problemas diferentes, y es esa diferencia es lo que da valor al equipo, no lo olvidemos.

El mal llamado triaje, o consulta de rebosamiento, o consulta de demanda compartida no es más que una distracción para la resolución de problemas que deberían de citarse con quien los resuelve. Cuando a una enfermera se le citan problemas que no está autorizada a resolver o que no son de su competencia, la distrae de lo que debería de estar haciendo, de su cometido real hacia la población que tiene asignada, que, por cierto, suele ser la más desprotegida, la que necesita atención domiciliaria o una intervención comunitaria que o la hace este profesional o se queda sin hacer.

Sería mejor invertir en enseñar a los ciudadanos qué tipo de solución van a encontrar en cada profesional, cómo se le garantiza la accesibilidad, el valor de la consulta telemática de unos y otros y la importancia de utilizar la cita previa o de utilizar adecuadamente el concepto de no demorable.

Esto nos lleva al liderazgo, y responder a: ¿Cómo se relacionar el tener un liderazgo claro, participativo y transformacional con una gestión que a lo mejor debe ser diferente para ser más eficaz?

Volvamos al propósito de la organización, a la necesidad de respetar el desarrollo de nuevos roles de los profesionales enfermeros, también tiene que ver con las expectativas de los ciudadanos, con la manipulación que ha pasado detrás del COVID dado que se le achaca toda la desestructuración organizativa.

Parece que la normalidad no se recupera, y esto debería preocupar a los líderes y por supuesto, pensar que este enfoque diluye la expectativa de los ciudadanos, ¿qué se espera de los centros de salud? y ¿de cada tipo de profesional que constituye el equipo que presta los servicios?, ¿los equipos resuelven o no problemas? Porque si se escuchan las declaraciones que se hacen parece que no, y la percepción de la sociedad es que allí hay caos y no capacidad de resolución y esto no es cierto. Otra cosa es que haya desajustes.

Después del COVID se ha cambiado la manera de organizar el trabajo enfermero, y emergen nuevamente modelos de organización como el trabajo por tareas, un modelo erróneo y que no cumple con el propósito de la atención primaria de promover una atención de cuidados personalizada.

Un modelo que se implanta sin pensar en las consecuencias de la atención de cuidados a medio plazo. Esta propuesta afecta al valor de establecer relación de confianza y cercanía terapéutica, y para ello, es imprescindible asignar población fija a cada profesional, que este sea elegido o elegida y que tiene que ver con cómo nos organizamos y por supuesto, con lo que se espera de los centros y de cada uno de los profesionales.

Algo clave es recuperar espacios para desarrollar realmente una atención integrada y multidisciplinar, donde también contemos con las expectativas de los profesionales, las expectativas de los ciudadanos y de la propia sociedad respecto a este modelo de provisión de servicios de salud.

¿Las necesidades han cambiado o son las mismas? Seguramente han cambiado, y requieren de mayor colaboración con el entorno de las personas, y con otros servicios.

Cuando las enfermeras y enfermeros comunitarios trabajan con las personas que cuidan, cuando los ciudadanos que tienen malos hábitos de salud, buscan en su enfermera consejo, cuando tienen prácticas de riesgo y la enfermera les informa, cuando trabajamos estrategias de prevención y promoción, a los ciudadanos les va mejor.

¿Qué sucede hoy? Pues que vivimos más años, que tenemos cronicidad y damos mayor valor a la capacidad de autogestión y autocuidado, la multiculturalidad y esto es diferenciador como lo hacíamos en el siglo XX.

Los centros de salud no son solo lugares donde hay que estar constantemente, se trata de tener presencia cuidadora en la comunidad y trabajar con otros enfoques de empoderamiento de la ciudadanía, e incorporarnos en proyectos como ciudades compasivas, o trabajar en proyectos de cambio climático. Hay que dar valor al abordaje de la salud y el bienestar.

Otra pregunta ¿los profesionales son los mismos profesionales los de hoy que los de los años 80 del siglo XX? La respuesta es que son exactamente los mismos o de parecido perfil y hay un problema, que también los profesionales han envejecido y por tanto, tienen más días libres, tienen más problemas de salud, no se encuentran al 100% y hay muy poca renovación de esa plantilla o se renueva con poca especificidad, por tanto, si tienes los mismos recursos o muy parecidos, unas coberturas bastante parecidas o incluso como en las enfermeras, que a veces se trasladan del medio hospitalario donde han ejercido de generalistas, sin saber bien a dónde van o para qué, como nadie da valor a su trabajo, y la necesidad de la especificidad parece que da igual quién haga la cobertura, al final, el resultado es que los profesionales acaban estando desmotivados, son profesionales envejecidos que tienen un mayor absentismo pues seguramente no pueden dar el mismo servicio que hace 20 años, y de ahí retomar la importancia del desarrollo de una carrera profesional y de la definición de niveles relacionados con el desempeño.

«Hay que dar valor al abordaje de la salud y el bienestar»

Esto que es algo tan sencillo de entender, afecta al servicio de una manera importante pero no se tiene en cuenta en el diseño de las plantillas y de sus coberturas y repercute en peor servicio. Así que aquí hay una oportunidad de mejora.

Otra cuestión es ¿existe una cartera de servicios que se percibe demasiado burocratizada para la práctica clínica? Se habla de la registritis de la Historia Clínica Informatizada, sus diseñadores dicen que es de ayuda, pero que para algunos profesionales no lo es tanto.

Parece que no puede reflejarse de una manera amable todos los procesos y proyectos que hay dentro de ella, y esto supone una sobrecarga y también una fragmentación en la atención que debería de revisarse porque la incorporación de profesionales nuevos a este modelo, requiere de un sistema de formación ágil y de acceso francamente mejorables.

Hay cosas pequeñas pero significativas, una enfermera no puede firmar un informe de necesidades de cuidados para la Consejería de Servicios Sociales con su nombre.

Se trata de un informe construido con los datos que ella ha recogido en sus diferentes visitas a domicilio o consultas, que igual hasta elabora, pero su firma, su rúbrica no es aceptada por Dependencia, esto le desmotiva, le invisibiliza y le hace cuestionarse algunos registros y repercute en el ciudadano.

Un cuarto problema tiene que ver con la gestión de los servicios, la supervisión y el control de dichos servicios prestados a una población concreta por cada trabajador.

En la actualidad se tiene una jornada de 37 horas y media, sería importante saber cómo se distribuyen esas 37 horas y media semanales, rediseñar la actividad de todos para prestar un servicio orientado y personalizado, para una población concreto. Podríamos también hablar de la distribución de la plantilla efectiva, seguramente hay lugares donde la plantilla tiene un exceso de recursos y en otros haya déficit. Y también evaluar el diseño de agendas y mejorar la accesibilidad.

Donde hay un exceso de recursos, desarrollar un análisis claro con una plantilla horizonte bien hecha que permita redistribuir las cargas de trabajo entre los profesionales y modelos de trabajo de otras organizaciones. Por ejemplo, el canadiense nos permitiría ser muchísimo más eficientes, pero hay resistencias a este cambio porque se considera que hay una pérdida de poder.

Ahora ocurre que ante el déficit de médicos se dice: “como no hay médicos, ponemos agendas de rebosamiento para que las atiendan enfermeras”, que horrible error.

Lo que hay que decir es que, En España, “tenemos enfermeras muy competentes, reconocidas en toda Europa, que resuelven problemas a los ciudadanos, darles confianza y se les debe de decir que problema le puede ayudar su enfermera a resolver, sola o solo, de manera autónoma y no por rebosamiento, sino por capacidad y competencia”.

Los responsables deberían decirles a los ciudadanos que “acudan a su enfermera, que es un profesional competente que les ayudará en a la gestión de su enfermedad, que le entrenará en su autocuidado, que le acompañará en su proceso, y que está autorizada a ejercer sus competencias porque así se ha regulado”, no porque no hay otros profesionales si no porque son competentes y resuelven problemas.

Claro que hay quien usa las medias tintas, de nuevo la Ley del Medicamento y la prescripción son un ejemplo. Prescripción, pero claro no con validación, sino como se ha negociado en la norma, el problema de algunas comunidades autónomas es esa tibieza de sí, pero sin que se note.

Esto a las enfermeras les sienta mal, no van jugar a esto de “hazlo pero sin que se note”, si alguien quiere que asumamos nuestras competencias, que cojan las Guías editadas por el Ministerio, las asuma y las despliegue, las implanten en su comunidad autónoma, regulen el uso por parte de la enfermera como dice la Ley y díganles a los ciudadanos que “las enfermeras o enfermeros les ayudarán porque están autorizadas según la Ley del Medicamento y pueden poner su nombre y sello sin problema, todo lo que no sea apoyado, regulado y visible, solo enfada a las enfermeras y enfermeros.

Por supuesto, se puede trabajar en una transformación del modelo sin que pierda sus elementos esenciales y de valor. Hay recomendaciones y experiencias en algunas comunidades autónomas exitosas de la incorporación del ejercicio de las enfermeras comunitarias y de las enfermeras de práctica avanzada en nuestro país. Esto repercutiría en la mejora del modelo, acorde con lo recomendado por organismos internacionales.

A modo de resumen y conclusión:

  • Que las enfermeras no hacen de médicos, ni los médicos de enfermeras.
  • Que los enfermeros son profesionales autónomos que resuelven problemas relacionados con el cuidado profesional y el autocuidado, que aportamos valor y que estamos comprometidos con nuestra población.
  • Que la Ley reconoce a la enfermera comunitaria como un derecho y que, sin duda, la colaboración, los pacientes activos, la participación, las tecnologías de la comunicación, el trabajo en equipo son las claves para el éxito de todos.
  • Las enfermeras podemos ser parte de la solución, eso sí, solo con aceptabilidad de nuestra capacidad y competencia y con un normativa clara, valiente, respetuosa con nuestra especificidad que nos permita un ejercicio del cuidado, rediseñado, liderado por nosotros y reconocido por ciudadanos, políticos y el resto del sistema.
  • Nosotros apostamos por la atención primaria y estamos comprometidos como profesión con el servicio y dispuestas a sostener el sistema, pero no sabemos que piensan hacer los demás, ni conocemos su grado de compromiso, ni las ganas que tienen de contar con nosotros que por cierto tenemos ideas y ganas de no perder algo que es un valor para nuestro país, la atención primaria de Salud.