A comienzos del año 2000 se introdujo el concepto de una sola salud, una sola salud en inglés One Health, para poner nombre a algo que ya sabía desde hace más de un siglo. La salud humana y la salud animal son interdependientes y están vinculadas a los ecosistemas en los cuales coexisten. Más específicamente, el concepto de One Health se define como los esfuerzos de colaboración de múltiples disciplinas personal médico, veterinario e investigador, que trabajan local, nacional y globalmente para lograr una salud óptima para las personas, los animales y nuestro medio ambiente. La importancia de este concepto en los últimos años viene dada por los cambios que se han producido en las interacciones entre todos estos agentes, entre personas, animales, plantas y evidentemente, en nuestro medio ambiente.

Para fomentar la colaboración de las múltiples disciplinas personal médico, veterinario, investigador, administración que trabajan para lograr esta salud óptima para la persona, los animales y nuestro medio ambiente, y dar a conocer a toda la sociedad la estrategia actual y la necesidad de su colaboración y apoyo, y ser capaz de encontrar las soluciones posibles para estar mejor preparados y hacer frente a estos retos es por lo que New Medical Economics, en colaboración con Advanz y Pfizer ha llevado a cabo el Grupo de Trabajo y Debate ‘One Health: retos sanitarios presentes y futuros’.

El salón de actos del Hospital Materno Infantil del Gregorio Marañón acogió este encuentro en el que participaron ponentes de primer nivel como: Elena Andradas Aragonés, directora general  de Salud Pública de la Consejería de Sanidad de Madrid, Ángel Abad Revilla, de la Oficina para el Desarrollo Sostenible y Agenda 2023 del Hospital Universitario La Paz; Araceli Arce Arnáez, subdirectora general de Vigilancia en Salud Pública de la Consejería de Sanidad de Madrid; Ana Herranz Alonso, jefa de Sección de Farmacia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón; Antonio López Navas, coordinador del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) de la AEMPS; y Mercedes Sotodosos Carpintero, jefa de Servicio de Evaluación de Riesgos Alimentarios de la Subdirección General de Higiene y Seguridad Alimentaria de la Consejería de Sanidad de Madrid. José María Martínez García, presidente de New Medical Economics fue el encargado de moderar esta jornada.

El futuro de la salud pública, Desarrollo Sostenible y Agenda 2030

Elena Andradas fue la encargada de dar la bienvenida e inaugurar a este encuentro poniendo el foco en el futuro de la salud pública, “este abordaje de la salud tiene que realizarse siempre en un marco de cooperación y de multidisciplinariedad, teniendo en cuenta esas perspectivas de la interdependencia que hay entre la salud humana y la ambiental y el propio ecosistema en el que convivimos”.

En este sentido, la directora general de Salud Pública también explicó las líneas en la que está trabajando la Comunidad de Madrid: en el Programa de Vigilancia Entomológica y Control sanitario Ambiental de Vectores Transmisores de Enfermedad y en el Plan de Resistencias Antibióticas.

Seguidamente, Ángel Abad habló de los retos sanitarios presentes y futuros, One Health y específicamente de los Objetivos de Desarrollo Sostenible como catalizadores del cambio. El experto puso de manifiesto que en el Hospital La Paz tienen el propósito de abordar la salud desde un punto de vista 360 grados, “nos planteamos no solo restablecer la salud de nuestros pacientes, sino también preservar la salud de los ciudadanos”.

Para ello, desde el Hospital La Paz están incorporando los Objetivos de Desarrollo Sostenible como eje de la estrategia de su hospital, “caminar hacia los Objetivos de Desarrollo Sostenible significa proteger y promover la salud, dado que los Objetivos de Desarrollo Sostenible son determinantes de la salud de las personas”, indicó Ángel Abad.

Principales desafíos para la implementación del PRAN y acciones prioritarias

“El principal desafío que tenía el PRAN es que fuera un abordaje One Health”, afirmó Antonio López. Ahora tienen un segundo desafío importante, “el PRAN va a cumplir diez años, ya hemos acordado y tenemos claro cuál es el camino a seguir, pero está la necesidad de contar con más recursos para poner en práctica mejor las cosas y eso lleva a las acciones prioritarias del PRAN”.

“Nosotros en el PRAN nos movemos en seis líneas estratégicas: vigilancia, control, prevención, comunicación, formación e investigación. Las prioridades son, en salud humana, la implementación de los programas de uso optimizado antimicrobianos (PROA) y las normas de certificación en sanidad animal. Y en medio ambiente la prioridad son recursos para conocer las fuentes de emisión, el destino ambiental de los antimicrobianos”, explicó el coordinador del mismo.

En la Comunidad de Madrid están implantando el PRAN con el programa RESISTE, Programa Marco para el Control de las Resistencias a los Antimicrobianos, “hicimos el programa Resiste con todas las mismas especificaciones que tiene el PRAN y creo que está funcionando”, señaló Mercedes Sotodosos.

Con respecto a las diferencias en la implantación del PRAN en otras comunidades, López Navas contó que las diferencias están en la medición del grado de implementación desde el punto de vista cuantitativo, es decir, cuánto se usan los antibióticos. “La situación es muy heterogénea, hay comunidades autónomas con un consumo más elevado y otras con un consumo más ajustado o parecido a lo que se podría considerar un uso prudente. Por ejemplo, la Comunidad de Madrid está en ese espectro de un uso más reducido en comparación con otras”, añadió el experto.

Nivel de coste-eficacia que supone implantar el PRAN

Para Ana Herranz este tema es muy serio, “podemos quedarnos sin alternativa terapéutica”. La jefa de Sección de Farmacia del Hospital Gregorio Marañón considera que es un problema que nos afecta a todos “porque todos somos susceptibles de llegar a tener una infección, creo que es realmente un plan prioritario y rentable”.

Antonio López explicó que la Organización para la Cooperación y Desarrollo ha hecho un análisis de este tema, en el que se señala que uno de los problemas a la hora de hablar de coste eficacia en la resistencia de antimicrobianos es que solo se tiene en cuenta el gasto sanitario. “La infección multirresistente produce un enorme coste en pérdida de productividad y en este mismo informe dice que, per cápita, solucionarlo, con un grupo de acciones concretas en salud humana y sanidad animal es alrededor de 4 $. Por ejemplo, en los PROA, simplemente es la higiene de manos. A nivel hospitalario ya habla de 25 $ de retorno neto, teniendo en cuenta esos costes. Es decir, no cuesta. El coste de implementar las acciones que plantea el PRAN es de 3 $ y el retorno neto, si todo se hace bien, es de 7 $ per cápita, es decir, en el coste beneficio, ya hay un organismo internacional que nos ha dicho que es positivo”.

Para el coordinador del PRAN, los datos del informe tendrían que fomentar la dotación de recursos al PRAN. “Este estudio establece cuáles son las medidas más coste efectivas a nivel hospitalario. Habla de higiene de manos, a nivel de atención primaria habla de la prescripción diferida y las pruebas de diagnóstico rápido y a nivel de sanidad animal habla de mejorar las medidas de higiene y bioseguridad en la producción animal”, añadió.

En la misma línea Araceli Arce cree que se necesitan más recursos, sin embargo, la subdirectora general de Vigilancia en Salud Pública quiso destacar lo positivo. “Esta iniciativa recoge todas esas iniciativas clásicas, las concentra y las pone en evidencia, para que los profesionales, seamos muy conscientes de la tarea importante que tenemos por delante, para hacerlo mejor en todos los ámbitos, en el ámbito asistencial, en el ámbito animal, en el ámbito de la vigilancia, etc.”.

Sensibilización y concienciación a la ciudadanía

“La comunicación y la formación tiene que ser la cultura de la higiene y debe formar parte de nuestra cotidianidad”, opinó Ana Herranz. Según sus palabras, “en los colegios deberíamos dar más clase de higiene de manos, en general de antibióticos y medicamentos, con la educación de la población desde luego podríamos mejorar desde pequeños. Creo que las universidades también deberían actualizar los programas. Por supuesto, los biosanitarios deberíamos tener una clase de cómo educar a la población. Nos falta la parte de comunicación y las asociaciones de pacientes en este sentido también nos están retando”.

En la misma línea que Ana Herranz, Antonio López cree que se puede concienciar desde pequeños, “enseñando a un niño la importancia de la higiene de manos, la higiene alimentaria, el uso adecuado de los medicamentos en general y de la importancia de los antibióticos, ahí los medios de comunicación son fundamentales”.

En la Subdirección de Higiene y Seguridad Alimentaria han hecho folletos informativos de los agentes zoonóticos y de resistencia a los antimicrobianos, en colaboración con el Colegio de Veterinarios de Madrid y “totalmente en la línea de One Health”, contó Mercedes Sotodosos. Para ella, también es importante hacer actuaciones para los profesionales, “estamos haciendo jornadas de zoonosis y agentes zoonóticos y también de resistencias antimicrobianas”.

Sanidad animal

Según Mercedes Sotodosos hay que llevar a cabo acciones para que las explotaciones ganaderas mejoren el uso de los antibióticos, aunque “en España ha disminuido bastante el uso de antibióticos en animales”.

“Se ha optimizado el uso de antimicrobianos a nivel de granja, con guías de uso de antibióticos, con unas guías claras de cuándo utilizarlos y cuándo no, cuándo excepcionalmente se pueden utilizar de uso preventivo, más una mejora en los procesos de producción de higiene y bioseguridad. Somos un ejemplo a nivel europeo porque han reducido un 71% el uso de antibióticos en España. Es ejemplar”, indicó Antonio López.

En la Subdirección de Higiene y Seguridad Alimentaria realizan muestras de alimentos, sobre todo de origen animal, en concreto, de carne y huevos, “analizamos qué residuos de medicamentos tienen y entre ellos, hacemos muchas muestras de antibióticos y de antimicrobianos. La buena noticia es que realmente encontramos muy pocos residuos”, detalló Mercedes Sotodosos. “También hacemos estudios de resistencias en los microorganismos que se aíslan en alimentos”, añadió la experta.

Refuerzo de los PROA en hospitales

“En los hospitales llevamos años trabajando en el uso correcto de antibióticos y se trabaja en equipos PROA, todos en la misma línea y con los mismos objetivos: médicos, enfermeras, farmacéuticos, etc.”, contó Ana Herranz. En el Hospital General Universitario Gregorio Marañón ya cuentan con la acreditación de estos primeros equipos, “esta norma para la certificación de los equipos PROA va a ser una herramienta buenísima de palanca para mejorar”.

Por su parte, Antonio sí considera necesario reforzara los PROA, “desde preventiva y desde los PROA tienen que hacer el abordaje integral, primero para prevenir las infecciones, que es la mejor manera de solucionar este problema, manejarlas bien con los PROA, pero controlar que una vez que tienes una infección multirresistente no se te disemine. Tiene que existir una coordinación en los equipos de control y prevención de la infección”.

En este sentido, Araceli Arce destacó el papel de la Vigilancia en Salud Pública, “en vigilancia tenemos que seleccionar determinadas enfermedades en las que hacemos vigilancia global, de todos los casos que se producen en la comunidad, tanto de las enfermedades que se diagnostican en hospitales o en el medio comunitario, como en atención primaria o en las residencias de mayores”. Según especificó Arce, ya han priorizado la vigilancia de 14 enfermedades, seis nosocomiales, infecciones que se adquieren por la estancia en el hospital y ocho comunitarias.

Para Ana Herranz el gran reto es consensuar el abordaje de los tratamientos en los pacientes ambulatorios y qué hacer cuando se detecta una infección con una bacteria multirresistente en primaria, “esto solo lo podemos abordar trabajando como uno, es una línea de trabajo en la que estamos y sin duda, tendrá resultados a corto plazo”.

Formación en el uso de antibióticos para los sanitarios que los pueden prescribir

“La formación nunca es suficiente. Debería ser obligatorio que los residentes tengan rotaciones específicas en este tipo de programas de antibióticos. Los antibióticos y la resistencia a antibióticos debería estar ahí, porque cualquiera es susceptible de tener una infección, es una formación muy transversal y que deberíamos tener todos”, expresó Ana Herranz. Además, indicó que se debe incluir en los programas y en las carreras profesionales con recertificación, que haya que reevaluar cada cierto tiempo, “porque los microorganismos, las resistencias y las alternativas terapéuticas van cambiando”.

El coordinador del PRAN señaló que es lo que intentamos hacer desde los estudiantes de carreras de Ciencias de la Salud con el PRANteca, una biblioteca con recursos formativos sobre prevención de infecciones y uso prudente de antibióticos

Desarrollo de nuevos antibióticos

“El desarrollo de nuevos antibióticos requiere de la implicación de todos los sectores, desde las universidades hasta la investigación más básica, donde hay que invertir. Van apareciendo moléculas que cubren algunas de las necesidades médicas que hay, pero es insuficiente”, apuntó el coordinador del PRAN. Además, señaló que hay una nueva propuesta de legislación farmacéutica que, entre otras cosas, contempla la necesidad de abordar el problema de las resistencias y el desarrollo de nuevos antimicrobianos, “hay mucho interés a nivel europeo y mundial de potenciarlo”.

En este ámbito, Ana Herranz considera que hay otras medidas en las que no se ha educado correctamente, como el tiempo de duración de los tratamientos, “sería un cambio de paradigma”.

Líneas de mejora

Para terminar, Araceli Arce apuntó que con este enfoque One Health, desde su Subdirección, le gustaría destacar que además de hacer la mejor vigilancia de las resistencias antibióticas, otra estrategia de salud pública como la vacunación a lo largo de toda la vida contribuye a la prevención de infecciones: “somos modélicos en los niños, pero en los mayores podemos mejorar muchísimo, y este enfoque es una línea de mejora en la que todos podemos echar una mano”.

“Desde los hospitales también podemos seguir trabajando en la medicina preventiva y facilitar a los pacientes sus rutas asistenciales, por ejemplo, en vacunación”, apuntó Ana Herranz. En este aspecto, la AEMPS trabaja con la Sociedad Española de Medicina Preventiva y con la Dirección General de Salud Pública.