José Jesús Martín Martín, catedrático en el departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada, ha escrito varios libros y multitud de artículos sobre la colaboración público-privada en el ámbito sanitario. Entre los primeros, se encuentran títulos como Nuevas fórmulas de gestión en las organizaciones sanitarias o El papel de la financiación público-privada de los servicios sanitarios. Por ello, New Medical Economics cuenta con su voz para analizar la situación actual del Sistema Nacional de Salud y el papel de dichas fórmulas.

Este artículo se une así a anteriores reportajes de nuestra revista que puede leer para complementar la información y en los que han expuesto su opinión Luis Carretero, experto en gestión sanitaria y consultor en Telomera Healthcare, los presidentes de ASPE y AES, Carlos Rus y Anna García-Altés, el portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), Manuel Franco e Ignacio Riesgo, consultor y asesor en temas sanitarios y ex gerente de varios hospitales.

José Jesús Martín Martín asegura que “la crisis de la Sanidad es algo muy recurrente, continuo, no solamente en el ámbito de los medios de comunicación; siempre se está hablando de la crisis del sistema sanitario, aunque eso no quiere decir que no sea verdad”. Lo que sí quiere dejar claro desde el principio es que “la gestión de un sistema sanitario es un tema altamente complejo y a la hora de decidir cómo se diseña su arquitectura influyen las creencias que tengan los grupos, las personas, los ciudadanos y, por tanto, las posiciones ideológicas y políticas diferentes; por lo tanto, no existe una solución técnica única, si existiera, no habría un debate en el que sé que defienden distintas posiciones”.

La primera cuestión que plantea este experto es la universalidad del Sistema Nacional de Salud: “Si creemos como sociedad que el acceso a los servicios sanitarios no debe estar vinculado al nivel de renta o de educación, sino que tiene que ser un derecho universal para todos los ciudadanos; entonces no es una mercancía como un coche, la Sanidad es un bien especial porque si no tienes salud, si no tienes acceso a servicios sanitarios, difícilmente puedes llevar a cabo una vida digna; si es un bien preferente al cual todo el mundo debería tener acceso, se garantiza, simplificando mucho, con una arquitectura institucional que se financia por impuestos y que ofrece una cartera homogénea, amplia a todos los individuos”.

“¿Cómo luego se producen servicios?, se pregunta, ¿por la pública, por la privada, por la fórmula de conciertos, con fórmulas de colaboración público/privada…? Es una discusión más específica y más técnica que depende de cómo se organice el sistema. Hay que ver mediante qué modelo se puede conseguir de forma más eficiente el acceso de todos los ciudadanos a un alto nivel de prestaciones”.

Pública-privada: una pelea sin sentido

El catedrático en Economía Aplicada destaca que hay algunas cuestiones preocupantes en España con respecto a otros países europeos en cuanto a financiación privada: “Según el último informe de Eurostat, tenemos un 70% de financiación pública y un 30%, privada, cifra que está prácticamente diez puntos por encima de los países de la UE. No estoy hablando de producción ni de fórmulas de colaboración público privada, sino de un seguro privado o gasto de bolsillo porque hay servicios sanitarios que no están cubiertos por el sistema público como, por ejemplo, la odontología o la atención psicológica” y añade “habría que aumentar la cobertura de financiación pública con independencia de que los productores sean organizaciones públicas o privadas”.

Además, quiere hacer hincapié en que ni la sanidad pública es buena per se ni la privada, mala. Y, tampoco, al contrario. La lucha entre ambas, opina, “es una pelea sin sentido en la que se utilizan arquetipos para asustar a la otra parte; el sector privado no es maligno ni el público bondadoso, genial. Ni al revés”. “Ciertos actores políticos -señala- dicen que lo único bueno es la sanidad pública tal y como la tenemos y que lo que necesitamos es inyectar más recursos y que la privada es mala por definición; y, por otro lado, tenemos otros actores políticos que dicen que el sector público no sirve para nada, es ineficiente, burocrático y que la solución está en fórmulas privadas bien puras mediante conciertos o convenios, como de colaboración público privada, bien sea modelo PFI o concesión administrativa”.

Pero, a su juicio, “ni la sanidad pública está bien porque tiene graves problemas de organización y gestión ya que es un modelo altamente burocratizado y con un sistema de relaciones laborales funcionariales pero el sector privado también tenemos claro que tiene enormes problemas”. Por ello, expone, “el sector público tiene que aprovechar las capacidades que tienen el sector privado, necesitamos una administración pública con una gran capacidad de regulación para que el valor que crea el sector privado sea un valor público en un marco de financiación pública”. Martín indica que al ciudadano gran parte de este debate le resulta ajeno porque no puede ser experto en todo “lo que quiere es que lo atiendan sin esperas, que además la atención sea la óptima y que no le suponga un coste personal”.

Una de las razones por la que también este debate en torno a la colaboración público-privada ha vuelto a ser noticia en los últimos meses se debe a que el Congreso ha dado luz verde a tramitar la llamada ‘ley Darias’ o proyecto de Ley por el que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud. La norma establece la gestión directa pública de los servicios sanitarios y sociosanitarios como fórmula preferente en el SNS. Asimismo, argumenta que “el recurso excepcional a otras fórmulas de gestión habrá de contar obligatoriamente con una memoria que justifique desde el punto de vista sanitario social y económico la necesidad de acudir a ellas”.

Sobre este tema, el experto afirma que “el que se haya puesto por escrito que se hará de forma prioritaria con gestión directa me parece desafortunado porque cuando hablan de ella piensan que se están refiriendo a la actual organización de los servicios de salud en las principales comunidades autónomas (marcos burocráticos, los hospitales no tienen autonomía, no tienen personalidad jurídica…) y no es lo mismo la exigencia de un gran hospital que de un hospital comarcal…Y sin embargo, todas tienen una regulación homogénea y se rigen por regímenes funcionariales…”. Y puntualiza: “Hay otras formas de gestión directa que no son esas y de hecho, había experiencias en España, aunque las han ido cerrando y habría que reflexionar por qué porque todos los estudios señalan, y nuestro equipo de investigación ha hecho alguno, que eran más eficientes que los hospitales tradicionales”.

Entre sus sugerencias, plantea que “podemos ampliar la cartera de servicios y eso no quiere decir, pongo por caso, que tengamos que contratar y hacer funcionarios a cientos de psicólogos, se pueden emplear organizaciones privadas y llegar a acuerdos con ellas; aquí lo importante es la capacidad que tenga la Administración de hacer una regulación que genere valor para la sociedad, con independencia de que, por supuesto, estas organizaciones tienen que ganar dinero”.

¿Hay forma de reducir las listas de espera?

Uno de los temas más complejos y problemáticos en el SNS siempre es el de las listas de espera esté quien esté en el Gobierno autonómico correspondiente. “Responden a múltiples factores y tenemos cierta evidencia empírica de que la solución no pasa con concertar simplemente con la privada aunque los convenios pueden ser útiles si se planifican de forma adecuada”, aclara José Jesús Martín. Asimismo, resalta que “como la Medicina tiene alta incertidumbre, porque hay fuertes variaciones en la práctica médica, hay que ser cuidadoso a la hora de estudiar las listas de espera y se debe llegar a acuerdos con el sector privado, siempre y cuando se garantice que las listas de espera están bien diagnosticadas, es decir, que todas las intervenciones previstas, realmente tienen que hacerse, y van a disminuir efectivamente”.

Y continúa: “Tenemos experiencia de décadas en que muchas veces los programas para reducir listas de espera suponen convenios rápidos con el sector privado cuando se acercan las elecciones, lo que normalmente no supone una reducción de las listas de espera, porque luego hay un efecto rebote importante”. Por lo tanto, cree que la fórmula para abordarlas pasa por “contar con mejor información, bases de datos adecuadas y una regulación de la administración pública mucho más robusta”.

¿Una nueva Ley General de Sanidad?

El catedrático de Economía Aplicada afirma, sin ningún matiz, que el Sistema Nacional de Salud está en decadencia desde hace bastante tiempo y es hora de tomar medidas y no de debates estériles. Defiende que la apuesta ganadora pasa por “ampliar la financiación pública, ampliar la cartera de servicios y favorecer distintas fórmulas de gestión directa o indirecta, incluyendo modelos de colaboración público privada, pero estableciendo marcos de regulación, claros que impidan conductas oportunistas tanto del sector privado como del regulador público”.

Este experto no pasa por alto las enormes variaciones que existen entre las distintas comunidades autónomas tanto en gasto sanitario como en esperanza de vida o retribuciones que reciben los profesionales por realizar el mismo trabajo, ya que considera que son aspectos que forman parte del problema. Y plantea en voz alta ¿Cómo podríamos solucionar estos problemas comunes? “Algunos compañeros y yo hemos hecho la propuesta de que ya es el momento de hacer una nueva Ley General de Sanidad porque la de 1986 no contemplaba un sistema tan fuertemente descentralizado; deberíamos tener una nueva Ley General de Sanidad que integre políticas de gobernanza efectivas a nivel de Estado aprovechando la digitalización actual”.

En su opinión, “esto no quiere decir que haya que suprimir las comunidades autónomas ni la gestión, sino hacer un modelo en el sentido de que nuevamente el Estado tenga capacidad para coordinar de forma efectiva las políticas sanitarias, reducir las desigualdades entre territorios y que se establezca un nivel de coordinación mucho más potente y efectivo”. En esta línea, solicita que exista un espacio de datos global, transparente y compartido “que permita atender las necesidades de los ciudadanos en cualquier punto teniendo una historia clínica real y además seguir investigando”.

Dar este paso no está exento de dificultades, pero al mismo tiempo es sumamente relevante. “No podemos seguir con la actual decadencia del Sistema Nacional de Salud y una de las razones de la misma es la fragmentación de los servicios de salud y la falta de coordinación efectiva entre comunidades autónomas”, asegura el catedrático. En dicha norma, no deja de lado, que sería esencial, “integrar la gestión privada de forma que genere valor para lo público, si la regulas bien, lo puedes generar”.

En su opinión, es necesario replantearse algunas cuestiones como, por ejemplo, la rigidez de los contratos, “tener contratos a diez o quince años tiene ventajas porque garantiza un flujo de fondos a las organizaciones adjudicatarias pero genera mucha rigidez como se ha puesto de manifiesto en distintas evaluaciones en Reino Unido y recientes informes de la Unión Europea”, explica y añade: “Necesitamos modelos de colaboración público privada más flexibles, porque contamos con una innovación tecnológica brutal y habría que contar con mecanismos contractuales que nos permitan introducir cambios de la Administración para mejorar la eficiencia”.
José Jesús Martín insiste en que “hay que aprovechar las enormes potencialidades que el sector privado tiene a día de hoy en términos de eficiencia, entre otras cosas, por la profunda rigidez de la gestión pública tradicional que hay en España”. Y pone un ejemplo, “si uno va a Francia o Alemania, la asistencia sanitaria es universal, la cartera de prestaciones es muy alta, pero hay una enorme variabilidad de fórmulas de gestión públicas o privadas que se van evaluando y ajustando”. Respecto a la situación actual de Atención Primaria “pongo el ejemplo de la danesa que está financiada por impuestos, pero la presta un grupo de médicos que se organizan como pequeñas empresas, la administración los financia completamente y ellos atienden a la población”.

Reformas estructurales

Para que la nueva Ley General de Sanidad que propone fuera adelante llama la atención sobre la necesidad de llevar a cabo reformas estructurales importantes como ampliar la financiación y la cartera de servicios, como ha mencionado previamente. “Esto se puede hacer financiando proveedores privados o públicos”, especifica.

En segundo lugar, resalta, de nuevo “la necesidad de unificar los servicios regionales de salud, mejorando las relaciones laborales y dotando de personalidad jurídica a las organizaciones”. Además, “hay que establecer mecanismos de regulación potentes, estables, pero también sumamente exigentes con los proveedores privados. Hay que aprovechar el valor que ellos crean, pero en beneficio de lo público porque tan malo es el modelo burocrático que tenemos en el servicio público como llegar a acuerdos de colaboración público privada o entidades de concierto en que el nivel de exigencia sea pequeño y la capacidad de conductas potenciales oportunistas en el sector privado amplias”.

Y “necesitamos -recalca- un impulso para crear estructuras de gobernanza y de integración de los servicios regionales de salud que seguirían siendo gestionados por las comunidades autónomas, pero que estarían en unos órganos de gobierno a nivel estatal que permitieran además conectar con los órganos de gobierno a nivel europeo, para que haya un resurgir de la necesidad de ampliar las competencias de la Unión Europea en los servicios de salud de los Estados miembros”.

Se muestra tajante, una vez más, “hay que dejar el debate polarizado de buenos y malos y de arquetipos” y dar un paso más porque “si seguimos así, soy pesimista, un sistema sanitario funciona si queremos darle garantías de universalidad, que la gente pueda acceder rápidamente a las prestaciones, que sean de calidad, de grandes esfuerzos, de control, de reducción de variación en práctica médica, de reducción de sobreutilización o infrautilización de un servicio, que es un problema grave y requiere reformas de envergadura”.

¿Y si no se abordan? “Iremos a un sistema crecientemente decadente, con más o menos rapidez, en el que una parte importante de la población que tiene niveles de renta medios altos puede que suscriba pólizas de seguro o utilicen directamente el pago de bolsillo del sector privado”, asegura el experto. Y esto, en su opinión, conllevará “una dualización del sistema sanitario que es justo lo contrario de lo que se propone la OMS y nos iremos acercando al sistema sanitario fraccionado; la población con menos recursos estaría cubierta por el servicio público y la población con más recursos, cada vez más recurriría a la privada en términos de seguro”. Por ello concluye que, de esa manera, “renunciamos a un hecho fundamental, que cualquier ciudadano pueda acceder en tiempos razonable a una cantidad lo más alta posible de servicios sin que tenga que pagar y sin que dependa de su nivel de renta o nivel educativo”.

La mayor revolución tecnológica está aquí

Uno de los aspectos que Martín Martín resalta en el análisis de la situación sanitaria es la revolución de la tecnología que estamos viviendo: “Es la mayor desde el Neolítico y va a barrer en los próximos cinco, diez años, gran parte de las certidumbres que tenemos en relación a nuestro trabajo, nuestra forma de producir y distribuir bienes, el concepto de profesión y profesiones… y esto va a afectar de forma abrupta y disruptiva al funcionamiento de los servicios sanitarios tanto de las organizaciones públicas como privadas”.
Así, indica que, aunque “el PERTE probablemente nos esté ayudando a visualizarlo, no deberíamos perder esta oportunidad para hacer reformas organizativas muy significativas en el horizonte de un mundo con inteligencia artificial, espacio de datos, robotización masiva”. Es decir, que “se van a modificar de forma sistemática las funciones que tienen ahora los profesionales de la salud, tanto en el sector público como en el sector privado”.
Todas las aportaciones realizadas José Jesús Martín Martín tienen un denominador común que quiere subrayar: “Lo que falta es una visión global, muchos de los proyectos se adjudican a una comunidad autónoma y tenemos que pensar en la interoperatividad de las experiencias que se están llevando a cabo, pensando a nivel nacional y en conexión con Europa”. Y, por ello, sugiere como apropiado “un acuerdo de Estado entre los principales partidos políticos y las principales fuerzas sociales”.