25 años de la Ley 15/1997. Hacia un nuevo marco normativo para las formas de gestión a partir de la COVID-19

La regulación de las nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud tal y como las comprendemos en la actualidad cumple 25 años este mes.

Aunque las nuevas formas de gestión ya eran consideradas en la legislación sanitaria aprobada en España desde la década de 1980⁽¹⁾ -y el conocido como mutualismo administrativo fue activado como lo entendemos hoy en día en los años 70’ ^{(2, 3 y 4)}-, fue en 1997 cuando se reguló con una ley específica la gestión indirecta mediante consorcios, fundaciones… u otros entes dotados de personalidad jurídica.

La Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud ⁽⁵⁾ (SNS) -requerida en el conocido como Informe Abril⁽⁶⁾ de 1991 y derivada del Real Decreto-ley 10/1996 ⁽⁷⁾– fue aprobada con una amplia mayoría en el Congreso de los Diputados (83% de votos a favor de los grupos parlamentarios Popular, Socialista, Catalán, Vasco, Canario y Mixto ⁽⁸⁾) y desde entonces, las nuevas formas de gestión han sido implementadas en todas las comunidades autónomas –conciertos simples, conciertos singulares, concesiones administrativas… Del 6% del Producto Interior Bruto nacional que se destina a gasto sanitario y corresponde al ámbito público, el 10,7% se emplea en colaboración público-privada ⁽⁹⁾– y han servido de alternativa/complemento a la gestión pública directa para favorecer la optimización de todos los recursos existentes en el sistema y la maximización de los resultados obtenidos en el propio sistema, especialmente en términos de salud y calidad asistencial ⁽¹⁰⁾.

Sin embargo, y aunque la normativa aprobada en 1997 continúa siendo válida, la realidad social, demográfica, epidemiológica y económica española de la década de los 90, cuando las nuevas formas de gestión fueron reguladas, ha evolucionado de forma considerable hasta nuestros días. Poco o nada tiene que ver la situación de entonces con la presente -cada vez más VUCA: volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad ⁽¹⁰⁾– y los problemas en salud actuales de los ciudadanos están generando la necesidad de renovar la legislación para ofrecer nuevas fórmulas convergentes con un modelo asistencial en constante evolución y con la Unión Europea de la Salud amadrinada por Úrsula Von der Leyen ⁽¹¹⁾, así como para garantizar una respuesta asistencial ágil, diligente, cohesionada, equitativa, integral, multidisciplinar, de calidad y sostenible a las demandas asistenciales, terapéuticas y tecnológicas crecientes y cambiantes de una sociedad cada vez más envejecida y afectada por las enfermedades crónicas, la pluripatología, la polimedicación y, entre otros fenómenos, por la fragilidad y la dependencia ⁽¹²⁾.

“Desde un liderazgo transformador, colaborativo e integrador del Ministerio de Sanidad que permita una co-gobernanza real y efectiva, la actualización de las formas de gestión vigentes incrementaría las probabilidades de materializar el Lean Healthcare en nuestro país”

Súbito y exponencial

Esta necesidad, planteada desde hace tiempo por la práctica totalidad de los agentes que conforman el sector salud -pacientes ⁽¹³⁾, profesionales sanitarios ⁽¹⁴⁾, industria ⁽¹⁵⁾, sanidad privada ^(16),…-, se ha visto agravada de forma súbita y exponencial con la pandemia de COVID-19.

Desde diciembre de 2019/enero de 2020, el virus SARS-CoV-2 -ejemplo representativo de la teoría del Cisne Negro de Nassim Taleb ⁽¹⁷⁾, causante de un retroceso de diez años en términos de esperanza de vida al nacer ⁽¹⁸⁾ y responsable de más de 11,6 millones de contagios y de más de 102.000 fallecimientos en España ⁽¹⁹⁾ en el momento en el que se redacta el presente artículo- ha evidenciado y potenciado carencias del sistema sanitario ante las cuales es necesario aplicar reformas y hacerlo, además, con presteza.

Deficiencias en la gestión de los recursos humanos sanitarios, debilidad de la atención primaria, fragilidad de los servicios hospitalarios de urgencias, ausencia de una cartera potente de servicios sociosanitarios, insuficiencias en la coordinación entre administraciones… Son hechos probados y acrecentados por la COVID-19 que instituciones como el Defensor del Pueblo ⁽²⁰⁾, el Consejo Económico y Social ⁽²¹⁾ o la Federación de Asociaciones Científico-Médicas Españolas ⁽²²⁾, entre otras muchas, han destacado en informes publicados en los últimos tiempos.

La pandemia ha supuesto un antes y un después en el SNS y lo ha sometido a la mayor prueba de estrés de toda su historia, dando también lugar a tensiones extremas en ámbitos no COVID como, por ejemplo, las listas de espera -especialmente las quirúrgicas- ⁽²³⁾, la preservación de la salud mental ⁽²⁴⁾ o la detección precoz y el abordaje temprano de enfermedades tan prevalentes en nuestro entorno como el cáncer ⁽²⁵⁾.

Nueva Ley 15/1997

En este contexto -y en el que también conforman las recomendaciones de la Comisión de Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados ⁽²⁶⁾, los Objetivos de Desarrollo Sostenibles ⁽²⁷⁾, el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia ⁽²⁸⁾, el Anteproyecto de ley por la que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, la universalidad y la cohesión del SNS ⁽²⁹⁾, el Proyecto Estratégico de Recuperación de Transformación Económica en Salud de Vanguardia ⁽³⁰⁾…-, cabe contemplar la actualización y el desarrollo de la colaboración público-privada desde el prisma de las formas de gestión como una palanca de cambio apropiada para asumir con garantías de éxito -en términos de viabilidad asistencial y económica- los retos y las dificultades de progreso y permanente adaptación a la realidad que el SNS tiene que asumir ⁽³¹⁾.

El impulso de un nuevo marco normativo -una nueva Ley 15/1997- basado en la evidencia científica; en buenas prácticas y experiencias de éxito nacionales e internacionales; en una voluntad política firme y libre de apriorismos ideológicos, y en el consenso con las comunidades autónomas y el sector en su conjunto, resultaría apto para propiciar nuevas formas de gestión desde la promoción de avances, fundamentalmente, en:

Seguridad jurídica, a partir de lo dispuesto en la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público ⁽³²⁾.
Transparencia, sobre lo regulado en la Ley 19/2013, de 9 de diciembre, de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno ⁽³³⁾ y las recomendaciones sobre análisis comparativos -benchmarking ⁽³⁴⁾– realizadas desde el Tribunal de Cuentas Europeo ⁽³⁵⁾.
Y evaluación y accountability o rendición exhaustiva y permanente de cuentas, bien mediante autoridades existentes como la Comisión Nacional de Mercados y Competencia ⁽³⁶⁾, la Oficina Independiente de Regulación y Supervisión de la Contratación ⁽³⁷⁾, el Instituto de Evaluación de Políticas Públicas ⁽³⁸⁾o la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (Airef) ⁽³⁹⁾; bien con nuevas autoridades creadas ad hoc como, por ejemplo, una Airef sanitaria ⁽⁴⁰⁾o una Autoridad Independiente de Evaluación de Prácticas y Políticas Sanitarias ⁽⁴¹⁾.

Así, con estrategias compartidas, claras, bien definidas y estables que afiancen la lealtad y la complementariedad entre las partes, y desde el fortalecimiento del instrumental de contabilidad y planificación fiscal que existe y se emplea en nuestro país ⁽⁴²⁾, podría ser más factible el desarrollo de fórmulas de gestión, contratación y financiación innovadoras y flexibles, la reducción de los riesgos e incertidumbres en favor de los beneficios -especialmente en salud y bienestar social, pero también en términos económicos-, y el perfeccionamiento de sinergias y relaciones win-win ⁽⁴³⁾ sólidas y prolongadas entre las administraciones sanitarias y la iniciativa privada -refuerzo de capacidades institucionales, adaptación de modelos de ordenación profesional, mayor formación y capacitación de los empleados públicos… para las administraciones e incorporación de los valores propios del sector público, fusión de la obtención de beneficio económico con avances de interés general… para las empresas ⁽⁴⁴⁾-.

De esta forma, y desde un liderazgo transformador, colaborativo e integrador del Ministerio de Sanidad que permita una co-gobernanza real y efectiva, la actualización de las formas de gestión vigentes incrementaría las probabilidades de materializar el denominado Lean Healthcare⁽⁴⁵⁾ -detección y solución de los problemas en su origen; mejora continua en reducción de costes y calidad; aumento de la productividad; fluidez en el intercambio de información… y todo ello, con el ciudadano en el centro del sistema sanitario- en nuestro país, así como de conseguir de forma tangible un SNS propio del siglo XXI y resiliente ante la realidad sanitaria de España y ante futuribles crisis como la propiciada por la COVID-19.

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