Recientemente (04/11/23) se publicó un artículo en El País, de Pablo Linde, con el título, Reducir las listas de espera sanitarias por ley: ¿es viable el compromiso de PSOE y Sumar? en el que el equipo de autoría de esta propuesta para el Blog Economía y Salud de AES, modestamente tuvieron la oportunidad de participar.
A raíz de este, se generó un debate digital que ha permitido la confección de este documento que esperamos siga aportando para mejorar, ¿de una vez por todas? (sigamos con el optimismo, por favor, evitando que sea una pesadilla) tanto la correcta espera de todos y cada uno de los usuarios de este nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) como su gestión en el seno de las organizaciones sanitarias públicas y en todos sus niveles, macro, meso, micro y nano.
Un par de cuestiones como premisas. La primera: reflexionemos como ciudadana o ciudadano, ¿qué queremos cuando acudimos a un profesional o centro sanitario? Comprensión ante nuestro problema, trato correcto personal y cálido, flexible, accesible, próximo, útil, sin demoras ni grandes trabas administrativas, continuo en el tiempo y, equitativo, que disponga a cada uno lo que necesita. Posteriormente aparecen los “problemas” y reflexionemos de nuevo, ¿es así? No se solicitan violinistas o pianistas o, lanzamiento de pétalos de flores a nuestro paso, desde la entrada a la salida de cada proceso, pero sí esas características que pueden no cumplirse y donde finalmente ante un asunto patológico (aunque sea sospechoso) nos preocupa, la espera. La segunda: si hemos tenido el número de vacunas administradas actualizado diariamente en la desdichada “época COVID” con datos de dosis entregadas y administradas de vacunas y de personas con pauta completa, con menos de un día de margen, ¿por qué no podemos valorar esta actualización tan ágil con los resultados de la actividad sanitaria en las organizaciones públicas, incluyendo este punto que ahora nos ocupa y preocupa no solo como investigadores o académicos o … sino como usuarias y usuarios en el momento de nuestra asistencia sanitaria, la “espera”?
La lista de espera es un sistema dinámico de repositorios donde se «embalsan» pacientes en espera de consulta, pruebas o intervenciones, que se expresa en tiempos de espera para acceder a los servicios, tiempos que son el resultado de la capacidad de procesamiento-producción que tienen los servicios sanitarios públicos.
Hay vectores que incrementan el embalsamiento de pacientes: la morbilidad; las derivaciones, las revisiones, la prescripción de pruebas diagnósticas, y la indicación de intervenciones. Otros vectores desaguan: producción de consultas, de pruebas, y de intervenciones.
Por razones técnicas siempre ha de haber repositorios. Entradas y salidas de pacientes tienen una dinámica compleja en los servicios sanitarios: cuando el equilibrio se vence hacia mayores esperas, parte de la demanda se inhibe o busca alternativas (sector privado, redes alternativas, u otros procedimientos asistenciales); cuando se aumenta la accesibilidad (programas especiales de reducción de listas de espera) parte de la demanda inhibida emerge de nuevo y neutraliza parte del efecto de la mayor producción de servicios.
Desde el punto de vista de la eficiencia asignativa la virtud estaría en la combinación de acciones por el lado de la demanda (indicaciones apropiadas y mayor papel de la atención primaria), por el lado de la oferta (mejora de la organización y la productividad de los servicios), y en el propio equilibrio, que debería fijarse en unos tiempos aceptables y adecuados de espera, apoyados en mecanismos para discriminar situaciones en las que la espera agrava el pronóstico, o produce mayor daño.
Por la propia complejidad de estas acciones, el desarrollo de un programa de mejora de la lista de espera ha de considerarse sistémico, e implica actuaciones articuladas de la demanda, oferta y su equilibrio.
Tratar el síntoma es un error muy habitual: quitar presión a las esperas con programas de incremento de la oferta, puede ser necesario en determinados momentos, pero es inconveniente cuando se realiza eludiendo las acciones reformistas y sistémicas necesarias.
Otro error es decretar el fin de las esperas a través de la regulación: poner límites legales puede resultar políticamente atractivo por su rotundidad e inmediatez. Pero más que obligarse a sí misma, la autoridad sanitaria lo que ha de hacer es gestionar los cambios y reformas necesarias para alcanzar un equilibrio socialmente eficiente y aceptable con las esperas.
Si en ese camino se marcan plazos como objetivos de control de sus planes, entonces puede ser interesante hacerlo; pero si se formula como ley de garantías, y permite que algunos pacientes se vayan con la financiación pública a ser atendidos en el sector privado, entonces se crea un nuevo e importante problema de debilitamiento de los recursos escasos y necesarios para apoyar la red pública de servicios de salud; podría considerarse como una vía de privatización por el lado de las garantías de tiempos de espera.
Por tanto, en aras de seguir manteniendo el ser positivos y constructivos ante esta polémica, ¿por qué no planificar correctamente? ¿Cuáles son, en suma, los detalles de las agendas ocultas de los agentes participantes, políticos, sindicatos, colegios profesionales, asociaciones científicas, los mismos profesionales, proveedores de todo tipo… que impiden la solución definitiva a la espera en la organización sanitaria pública? Los varios planes y normativas autonómicas ya existentes en la línea de limitar la espera (quirúrgica, sobre todo), reforzadas en los programas de las pasadas elecciones autonómicas (ver “(algunas) referencias” al final del texto) y en la acción cotidiana de estos ¿treinta años? (y, más años todavía) basadas en las medidas “estrella” clásicas, de “derivación a la sanidad privada” y, en un segundo término, en los denominados “autoconciertos” gestados como actividad extraordinaria profesional, remunerada en horarios vespertinos. ¿Qué han conseguido más allá de las evaluaciones para la investigación y publicaciones científicas al respecto?
¿Cómo se va a garantizar, si la prestación no la hace la administración central?; se pueden poner subvenciones y penalizaciones por el grado de cumplimiento; o establecer que, superado el plazo de garantía, los pacientes puedan ir al sector privado y pedir el reembolso (si hacen esto se seguiría potenciando un nuevo frente de fuga de fondos públicos para financiar el sector privado ahora mismo bajo polémica por la presión de su propia espera a pesar de las actualizaciones sobre ejercicios anteriores).
La evidencia en otros países nos dice que mejorar la gestión de las listas de espera (mediante, por ejemplo, el racionamiento explícito o la prioridad clínica) puede reducir los tiempos de espera, mientras que la garantía de un tiempo máximo para todos los pacientes solo consigue que los tiempos de espera pasen de unos a otros.
Bajo la modesta visión de este equipo de autoría y respondiendo a la pregunta del título inicial, “¿Se pueden garantizar por ley los límites temporales en las listas de espera de la sanidad pública?”, la base legislativa está establecida (desde la Ley General de Sanidad de 1986) aunque siempre es actualizable y mejorable.
Con proyección de futuro, los criterios de la gestión de la espera en el seno de la organización sanitaria y desde el Consejo Interterritorial del SNS (CI-SNS) deben pactarse, transparentarse, evaluarse (al menos desde una agencia “Airef sanitaria” o también denominada “HispaNICE” que evalúe la incorporación y el marchamo tanto de las tecnologías sanitarias como de las prestaciones del SNS) y mejorarse continuamente.
Estas acciones contribuirían a perfeccionar tanto la equidad para toda la ciudadanía bajo el ámbito del SNS como las medidas a tomar en esta línea de mejora, ostensible, de las “listas de espera”, partiendo de la participación social e individual real, por ejemplo, empoderando a cada ciudadano para que conduzca el testigo de su espera introduciendo él mismo su fecha de inclusión y analizándola periódicamente de forma directa desde el feedback administrativo, sin necesidad de acudir a reclamar al servicio de atención al usuario/paciente de cada centro.
Encontrar el plan de renovación perfecto, también es prioritario en la tan tecnológica asistencia sanitaria, porque tras años de desinversión (desde la “Gran Recesión”) hay una descapitalización importante con obsolescencia de edificios, instalaciones y tecnologías. La innovación, que es más llamativa por la fascinación tecnológica, debe ser apropiada, y se precisa su introducción acompañada de evaluación de efectividad, eficiencia y planificación de su difusión.
Con todo, el objetivo es defender por un lado la gobernanza eficiente y, al mismo tiempo, la transparencia, absoluta como tal, real, que sirva para comparar centros y servicios y con ello defender y gestionar correctamente la equidad de cualquier ciudadana o ciudadano ante la “espera”, tanto diagnóstica como terapéutica y en la atención directa (consultas en atención primaria y atención hospitalaria).
Lamentablemente no hay atajos para resolver este problema; el buen gobierno y la gestión profesionalizada son los medios para avanzar y conseguir equilibrios más virtuosos.
Artículo publicado en el Blog de la Asociación de Economía de la Salud (AES)
https://www.aes.es/blog/2023/12/06/se-pueden-garantizar-por-ley-los-limites-temporales-en-las-listas-de-espera-de-la-sanidad-publica/
Bibliografía
Peiró S (2000). Listas de espera: mucho ruido, poca información, políticas oportunistas y mínima gestión. Nº 6 Gestión Clínica y Sanitaria, Fundación Investigación en Servicios de Salud (http://www.iiss.es/gcs/gestion%20clinica%206.pdf, accesible 19 Nov 2023).
Sergio García Vicente, Médico documentalista, Hospital Clínico Universitario de Valencia
José Ramón Repullo-Labrador, Profesor emérito de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
Jaime Pinilla Domínguez, Profesor titular de Economía Aplicada, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
