Una de las dificultades de implantar la sanidad basada en el valor es que las perspectivas de valor que tienen los diferentes actores como gerentes, pacientes, profesionales de la salud o administraciones, pueden estar en oposición y formar un juego de suma cero. Al trabajar desde la experiencia del paciente logramos transformar el juego en uno de suma no cero y generar una situación win-win porque logramos identificar los value drivers compartidos, como se muestra en el caso de la fisioterapia y las aseguradoras.

El libro de Michael Porter sobre sanidad basada en el valor se publicó en 2010 y desde entonces la idea parece que ha ido calando, al menos como un objetivo deseable, pero difícil de implantar. De acuerdo con Carlos Alberto Arenas, subdirector general de Calidad Asistencial, Seguridad y Evaluación del Servicio Murciano de Salud, la sanidad basada en valor representa un cambio significativo en la atención médica al enfocarse en el valor experimentado por los pacientes, definido como los resultados de salud divididos por el costo de la atención.

Este enfoque reconoce que la calidad de vida y la salud de los pacientes son los resultados más relevantes, aunque tradicionalmente se han medido menos que los procesos de atención. La medición precisa de estos resultados es crucial para evaluar los servicios de salud. Por eso ha nacido una entidad como ICHOM (Consorcio Internacional para la Medición de Resultados en Salud) como alianza entre Michael Porter, Boston Consulting Group y el Instituto Karolinska.

En este sentido fue muy clarificadora una sesión sobre SBV que tuvo lugar hace casi un año en el 23 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria, celebrado en Las Palmas de Gran Canaria en marzo de 2023. En ella, Julio Mayol enfatizó la importancia de medir verdaderamente los resultados y rendir cuentas para lograr esta transformación. Gabriel Mercadal, del Hospital Mateu Orfilia, destacó la relevancia de medir los resultados reportados por los pacientes (PROMs) y los resultados reportados por los pacientes en experiencia (PREMs), subrayando la necesidad de involucrar a los pacientes en la toma de decisiones. También se mencionó la importancia de establecer cadenas de valor centradas en los objetivos del paciente. Joaquín Borrás Blasco, del Hospital de Sagunto, señaló la importancia de proveer la mejor atención farmacéutica y medir variables para demostrar el valor de los tratamientos, especialmente en enfermedades inflamatorias inmunomediadas.

Perspectivas de valor en oposición

En este sentido, si bien es cierto que las perspectivas del personal clínico, los directivos y gestores, los políticos sanitarios y financiadores, así como la sociedad en general, son importantes consideraciones en cualquier sistema de salud, la experiencia del paciente es fundamental. Cuando digo que es fundamental no me refiero únicamente a que los esfuerzos de SBV aporten valor al paciente. No, me refiero a que una de las bases esenciales para integrar todas las perspectivas de valor es trabajar con la experiencia de paciente. Veamos cómo.

Una de las razones por las que aplicar la SBV es tan complicado es que las perspectivas de valor están en tensión. Es el elefante en la habitación; nadie lo dice, pero la perspectiva del gestor político, la del paciente, la del profesional de la salud y la del gerente pueden ser opuestas. Por ejemplo, el valor para el paciente de contar con terapias CAR-T podría estar en oposición con el valor de la sostenibilidad económica del sistema sanitario. Es decir, la SBV puede convertirse en un juego de suma cero si no se aplica bien.

Pasar de suma cero win-win; un caso en fisioterapia

Veámoslo con un ejemplo real en fisioterapia de rehabilitación en el marco de la sanidad privada. Se trata de un estudio de experiencia de paciente y sanidad basada en el valor realizado con los 3 actores de este sistema particular: el financiador, el asegurado como paciente y el fisioterapeuta. Inicialmente, para una compañía aseguradora, los elementos de valor de la fisioterapia definidos por ella misma son la amplitud del cuadro médico, así como paquetes de 10 sesiones de fisioterapia incluidos en el seguro. Para los pacientes parecen ser los mismos elementos, solamente que a priori ven 10 sesiones como escasas por el precio del seguro. Los fisioterapeutas apenas veían elementos de valor más que el volumen que puede aportar el flujo de asegurados y que ellos no podrían conseguir de otro modo, si bien a un precio unitario muy bajo. Esta era la situación antes de conocer la experiencia de paciente.

Al trabajar sobre la experiencia de paciente el estudio mostró que el retraso diagnóstico y la automedicación provocados por la normalización de síntomas eran la norma hasta que el dolor se hacía insoportable. Asimismo, las diez sesiones del paquete asegurador era inicialmente suficientes en un porcentaje alto de casos, siempre y cuando los pacientes continuaran con ejercicios por su cuenta. Como resultado, muchos procesos quedaban incompletos y la dolencia se reproducía más adelante, lo que suponía un nuevo gasto para la aseguradora, pero un nuevo ingreso para el fisioterapeuta. De modo que desde el punto de vista del valor -entendido como juego de suma cero- pierden el paciente, la aseguradora y gana el fisioterapeuta (paradójicamente, porque la aseguradora diseña los paquetes de rehabilitación en diez sesiones en lugar de quince para ahorrar pagos a fisioterapeuta).

La realidad es que la adherencia a esos ejercicios decaía muy rápido. Las narrativas de los actores mostraron que la falta de seguimiento era uno de los factores de falta de adherencia, pero eso es algo que los actores no manifiestan en sus discursos cuando se les pregunta, sino en el marco de los diálogos que nacen del uso de metodologías participativas (ya hemos abordado en esta serie el gran valor del taller de sanidad participativa).

Value drivers compartidos

Cuando se introdujo el seguimiento online desde el fisioterapeuta se produjeron los siguientes efectos. En primer lugar, la adherencia mejoró significativamente. Cinco minutos de cita de seguimiento online provocaban que los pacientes se sintieran escuchados y que se pudieran corregir movimientos. A su vez, con ello, un porcentaje alto finalizaba la fisioterapia con efectos positivos en salud y reducción de frecuentación.

Así, trabajar desde la experiencia de paciente convertía las diferentes perspectivas de valor en un juego de suma no cero o win-win. El paciente gana en salud y -un efecto interesante- mantiene la fidelidad a la aseguradora a la hora de renovar el seguro; la aseguradora reduce costes y también reduce las pérdidas por falta de fidelización y por último, el fisioterapeuta obtiene más ingresos al poder facturar las sesiones de seguimiento.

Al trabajar desde la experiencia de paciente hemos visto que es fácil identificar los value drivers o inductores de valor compartidos para todos los actores e identificar la intersección entre las perspectivas de valor en tensión.

Contexto estadounidense, contexto europeo

La teoría de Porter no nace en el vacío y se basa en la más antigua value based management, nacida en los años de la globalización o del llamado “turbocapitalismo” para legitimar la maximización del valor para el accionista, es decir, para el sector financiero. Porter opera en ese contexto financiero de la sanidad estadounidense, donde el paciente es un cliente y el valor para el accionista del “valor para el paciente“ es fidelizarlo y que prescriba.

En cambio, el contexto europeo es diferente al estadounidense; también el privado o las sanidades con modelo Bismarck como la alemana o la neerlandesa; por eso he elegido un ejemplo de la sanidad privada. En un modelo como el europeo con una presencia importante de los poderes públicos, el paciente no es cliente, sino ciudadano (también en la privada), de modo que cuando -como en el ejemplo de fisioterapia- contamos con su conocimiento unido al de los profesionales de la salud encontramos value drivers que transforman las percepciones de valor en un juego de suma no cero con mejoras para el paciente y ahorros para la organización.