Muchos lectores estarán familiarizados con el concepto de Sanidad basada en el valor o value based helathcare (VBHC). El concepto creado por Michael Porter podría sintetizarse como gestionar la salud de forma que se generen los mejores resultados en salud al menor coste posible. Podríamos decir que se trata de integrar lo mejor de la medicina basada en la evidencia y lo mejor de la economía de la salud.
El concepto de Porter no es nuevo. Cuando trabajaba en automoción sobre el año 2000 se introdujo el concepto de value based management, en realidad empujado por la moda de entonces de maximizar el valor para el accionista. Pero con un enfoque más amplio que el valor para el accionista se identificó por ejemplo el gran valor de la contabilidad (un área considerada improductiva) en optimizar procesos financieros. Resultado: construir en España un centro de innovación de procesos financieros para toda Europa con la creación de 250 puestos de trabajo locales y ahorros de millones de euros. La clave del éxito fue cuestionar el concepto estrecho de valor y pensar que lo improductivo podía generar valor.
Con idéntica filosofía podemos abordar el tema del valor en la Sanidad. Cuando desde VBHC se pone el foco en el valor se habla de valor para el paciente, entendido como el mejor resultado médico posible. Y con gran acierto ese valor se captura no solo en términos de resultados clínicos objetivos (analíticas, biopsias, pruebas por imagen, etc.) sino los resultados tal y como los reporta el paciente. Es decir, a través de los famosos PROM (patient reported outcome measures), que recogen el estado de salud directamente informado por los pacientes sin interpretación de terceros. Aquí entrarían las escalas de dolor, de calidad de vida, de salud mental, etcétera.
Valor para el paciente
Sin embargo, ¿es ese el único valor para el paciente? Aquí es donde quisiera introducir el concepto de valor socio-terapéutico. En artículos anteriores de esta serie habíamos visto cómo la experiencia de paciente se compone de varios planos: el físico, el asistencial, el psicológico, el social y el simbólico. Los resultados clínicos abarcan solamente el primer plano, con los PROM podemos abordar muy bien el plano asistencial; el psicológico de forma satisfactoria, escasamente el social y nulamente el simbólico (donde residen los motivadores y barreras a la adherencia terapéutica).
Cuando hablamos de valor socio-terapéutico queremos identificar el valor de una praxis clínica, una terapia, un fármaco o una tecnología en los cinco planos de la experiencia del paciente: es decir el impacto en la vida real del paciente y de su contexto. Para medir y cuantificar este valor son de gran utilidad los PREMs, es decir, las experiencias reportadas por pacientes.
Un caso práctico en diabetes
Veamos un ejemplo. Muchos pacientes de diabetes tipo dos padecen comorbilidades cardiacas y renales. Existen medicamentos que los protegen frente a las mismas con éxito notable, pero ¿cuál es el valor socio-terapéutico de la intervención sanitaria y la medicación? En un estudio realizado en Colombia por IEXP en asociación con Funcentra sobre la experiencia del paciente diabético con riesgo cardiaco y renal en población de bajos ingresos (mayoritaria) se identificó que en el plano físico la medicación era eficaz (como era de esperar). Pero en otros planos del contexto podrían producirse incluso situaciones contraproducentes. Por ejemplo, en el plano asistencial era difícil el cambio de hábitos. Por ejemplo, en nutrición, ya para esta población el cambio de dieta es un coste muy difícil de asumir. También es difícil de asumir el coste del transporte al hospital para las revisiones.
Asimismo, en los planos psicológico y social, la diabetes tiene un efecto en la sexualidad de las mujeres, lo que supone que se generan frecuentes situaciones de crisis y rupturas con la pareja, con efectos en depresión y adherencia terapéutica.
En la medida que los proveedores de salud -en este caso aseguradoras- solamente provean de medicación y asistencia sanitaria, no están garantizando ni el cambio de hábitos nutricionales, ni la adherencia a la medicación. El impacto de su servicio en la vida real del paciente de bajos ingresos es mucho menor que si se lograran mayores cambios en pautas nutricionales, de ejercicio, de adherencia y psicológicos. Si no vamos más allá de los servicios clásicos no estamos maximizando valor en salud frente a su coste, porque una gran cantidad de la población atendida no va a mejorar sus resultados en salud.
Por eso, para maximizar el valor socio-terapéutico de la asistencia a este perfil se hace necesario colaborar con asociaciones de pacientes, organizaciones no gubernamentales, laboratorios farmacéuticos y hospitales para abordar varios aspectos fundamentales. Una formación a los médicos para amortiguar el shock del diagnóstico y preparar a los pacientes para cambios que se avecinan y saber derivar a las organizaciones de pacientes y de base, como se verá a continuación. En segundo lugar, abordar desde las asociaciones de pacientes el apoyo psicológico, pero también un apoyo en nutrición que adaptado a los ingresos. Y en tercer lugar trabajar con las organizaciones de base el empoderamiento de las mujeres y de sus parejas ante los cambios en la sexualidad.
Como se ve, este enfoque de valor no requiere por parte de la aseguradora -y potencialmente de los laboratorios- muchos más recursos, sino más bien una labor de coordinación con otras entidades. Esa coordinación al final supone mucha mayor adherencia a la medicación y muchas mayores probabilidades de cambio de hábitos. Todo ello redunda en mejores resultados en salud, menos ingresos hospitalarios, menos urgencias y un uso más racional de la medicación. De este modo podemos comprobar que más valor socio-terapéutico para el paciente equivale casi siempre a más valor para la organización sanitaria.
