‘Estrategia de salud cardiovascular’ es el título del Grupo de trabajo y debate celebrado en la Comunidad Valenciana, organizado por la Generalitat Valenciana, la Fundación Fisabio y New Medical Economics y en el que han colaborado Amarin, Amgen, Bristol Myers Squibb y Pfizer. El objetivo de dicho encuentro, analizar cómo es la salud cardiovascular en España y en qué aspectos hay margen de mejora. Los expertos participantes, moderados por el presidente de New Medical Economics, José María Martínez García, coincidieron en señalar que en los últimos años se ha avanzado mucho en la atención sanitaria que se presta a estos pacientes pero que hay que hacer especial hincapié en aspectos esenciales como la prevención primaria, la coordinación asistencial y la telemedicina.

Así, Gabriel Sanfélix-Gimeno, coordinador del Área de Investigación en Servicios de Salud de la Fundación Fisabio, que empezó el acto haciendo un repaso de los estudios poblacionales que han llevado a cabo en dicha Fundación sobre enfermedades cardiovasculares, aseguró que “la salud cardiovascular ha mejorado mucho, pero hay campos de mejora para seguir avanzando”.

Por su parte, Juan Cosín Sales, director del Comité científico de la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología (AISEC) y jefe de sección del Servicio de Cardiología en el Hospital Arnau de Vilanova, señaló que “a nivel asistencial estamos a nivel top europeo pero hay algunos puntos que mejorar como la heterogeneidad entre las comunidades autónomas y la conexión de los sistemas informáticos; en conocer cómo lo estamos haciendo, tenemos muchos sistemas de información, pero los clínicos tenemos difícil acceso a ellos y, además, en saber vender al mundo lo que estamos haciendo”.

Lorenzo Fácila Rubio, presidente del Instituto Valenciano del Corazón (INSVACOR), afirmó que “lo hacemos muy bien en el manejo de la enfermedad cardiovascular aguda, pero necesitamos indicadores para compararnos con el resto y con cómo lo hacíamos antes”. Además, apuntó, como los anteriores ponentes que “a nivel de prevención flojeamos un poco y debemos mejorar la educación en buenos hábitos de vida a nuestros pacientes desde la escuela”.

Para dar respuesta a estas cuestiones planteadas María Ángeles Irles Rocamora, del servicio de Planificación y Evaluación de Políticas de Salud de la Dirección General de Salud Pública y Adicciones, informó de que se está terminando de elaborar el V Plan de Salud de la Comunidad Valenciana y para ello, “se ha hecho primero un análisis de situación de cómo está la salud en nuestra CCAA, lo que nos ha permitido respecto a la salud cardiovascular poner en evidencia que ha mejorado la atención y disminuido la mortalidad prematura de la cardiopatía isquémica”. Y añadió: “Tenemos márgenes de mejora sobre todo a la hora de favorecer la promoción cardiovascular y, de hecho, en el Plan una de las líneas definidas está basada en fomentar el desarrollo de conductas saludables”.

En la misma línea, se manifestó Blanca Navarro Cubells, subdirectora general de Promoción de la Salud y Prevención: “Estoy de acuerdo que han producido importantes avances en la atención de las enfermedades cardiovasculares, sobre todo en la fase aguda, pero no atendemos suficientemente a las acciones de prevención de la enfermedad cardiovascular porque las personas se conciencian cuando ya tienen el problema y esto tiene que calar en la sociedad desde los niños a los mayores y en todos los entornos”. A su juicio, “es nuestra asignatura pendiente también para poder hacer el sistema sostenible, vamos a un mayor envejecimiento de la población y los recursos sanitarios nunca van a ser suficientes” hemos de fortalecer las habilidades y capacidades de las personas para el control de su salud”. Y, recordó que “la OMS ha sido muy clara y propone cinco acciones a incorporar a nuestra vida diaria (la actividad física, la alimentación saludable, eliminar o limitar el consumo de alcohol y tabaco y la salud mental; el control del estrés sobre todo en la sociedad que vivimos) que van a mejorar nuestra supervivencia, aunque todos sabemos que lo difícil es cambiar los hábitos y que se trata de una carrera de fondo”.

Desde la infancia

Sobre este asunto Fácila volvió a insistir en que dichos cambios hay que hacerlos desde la niñez y llamó la atención sobre una encuesta realizada por la Sociedad Española de Cardiología de la RCP en las escuelas “que puso de manifiesto que solamente el 30% sabían a partir de los 14 años que tenían que llamar al 112 cuando observaban una pérdida de conciencia; queda mucho por hacer, los niños reciben muy bien este tipo de información y se puede sacar mucho rendimiento”. Por su parte, Juan Cosín recordó otro ejemplo de educación desde la infancia y cómo esta puede repercutir en todo el núcleo familiar: “Valentín Fuster hizo un trabajo en unas zonas en Colombia introduciendo medidas de recomendaciones dietéticas, de estilo de vida y repercutieron en una mejor salud cardiovascular de estos niños y sus familias en zonas con problemas socioeconómicos”.

“El mejor estímulo para los padres es el que viene de los niños -resaltó- y si un niño le dice a un padre no fumes o no comas esto que en la película que estoy viendo dicen que es malo es lo que más puede cambiar sus hábitos”. En el fomento de estas acciones educativas en salud Irles Rocamora dio un paso más e hizo hincapié en que son muchos los sectores que tienen que estar implicados no sólo el ámbito sanitario o los colegios: la administración local, los medios de comunicación, etc.

El director médico del Hospital Clínico Universitario de Valencia e Investigador principal del grupo de Cardiometabolismo de Atención Primaria del Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA, Jorge Navarro Pérez, puso otro tema importante encima de la mesa, las diferencias entre CCAA: “Es llamativo que teniendo una misma Ley General de Sanidad haya tantas velocidades y tantas formas diferentes de aplicar una medida; incluso entre centros salud o servicios concretos de un hospital se observa esa variabilidad; y eso tenemos que corregirlo”. Y, destacó otra cuestión que con la pandemia se ha puesto en evidencia, “el débil seguimiento de los pacientes crónicos, esa continuidad hay que fortalecerla; es muy urgente que conectemos con esas personas que son cada vez más mayores, que están en sus casas o en residencias y que si no vienen al sistema el sistema a lo mejor no los tiene vigilados”.

Un ejemplo de ello, es la electrocardiografía digital que, en opinión del director del Comité Científico de la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología (AISEC), es esencial: “El electro parece que es el olvidado y es una herramienta básica no solo para el cardiólogo sino también para el internista, para el médico de Atención Primaria, para el de Urgencias, para todo el mundo… no está y se tiene que poner en marcha ya”. La respuesta de Jorge Navarro es clara: “Tras la pandemia se ha intensificado su necesidad y se va a poner en marcha en toda la comunidad autónoma”.

Integración y reorganización

La integración total de Atención Primaria y Hospitalaria es una de las líneas de trabajo esenciales, destacadas por los expertos, en la que hay que continuar avanzando para mejorar la atención al paciente. Cosín subrayó en el debate que “normalmente el paciente agudo es más del hospital y el crónico de Primaria, pero es especialmente en el primero en el que tenemos que trabajar mucho porque cuando le damos el alta va a tener que estar en su casa controlado de forma cercana por los equipos de Atención Primaria”. El director médico del Hospital Clínico Universitario de Valencia aseguró sobre este tema que “no debería haber ninguna barrera entre esos dos niveles, en estos momentos tenemos un flujo de información, actuación y protocolos para que no haya ninguna dificultad” y añadió “además, estamos aflorando las enfermeras gestoras de casos que se comunican entre ellas para que el paciente fluya adecuadamente y no se nos pierda”.

Respecto al papel de las guías de práctica clínica en el día a día Lorenzo Fácila considera que “hay una gran tradición de que estructuramos bastante bien las distintas enfermedades y qué hay que hacer en cada situación, pero estaban hechas por cardiólogos y en las últimas sobre insuficiencia cardíaca han participado pacientes y enfermería; nosotros podemos decir mil cosas, pero si el paciente no está de acuerdo o enfermería no apoya es muy complejo llevarlo a cabo”. En su opinión, “el nivel científico es indiscutible pero falta ponerlas en marcha, nos dedicamos mucho a hacer y lo más importante es implementarlas y ahí es donde quizás fallamos un poco”.

La subdirectora general de Promoción de la Salud y Prevención puntualizó en línea con lo ya comentado que “redactamos guías que en ocasiones tenemos dificultades para implementarlas, pero sobre todo fallamos en su evaluación, y a lo mejor estamos dedicando un montón de recursos a hacer y puede que eso no funcione; necesitamos herramientas integradas humanas y técnicas que faciliten la evaluación de lo que hacemos, que faciliten aplicar ciclos modelos de mejora continua”.

En el abordaje de estas y otras patologías un tema recurrente es la necesidad de innovación y por tanto, de mayor inversión. Sin embargo, Jorge Navarro defendió en este foro que “no debemos asociar ser innovadores con recursos económicos, realmente muchas veces lo que falta es que hagamos más equipo y que tengamos una visión más integral”. Y, puso el ejemplo de la creación en su hospital de la Unidad Cardiorrenal con un cardiólogo, un nefrólogo y una enfermera, que se complementan “y estamos viendo reducciones en hospitalización y mortalidad; no todo se mueve a golpe de dinero”. En esta línea, Lorenzo Fácila apuntó que “con pequeñas reorganizaciones mejora mucho la eficacia y los pacientes y todos los indicadores mejoran; aunque para empezar necesitas un poco de empuje porque al principio es costoso”.

Datos y evaluación

Otra de las cuestiones a mejorar en el ámbito de la salud cardiovascular es la extracción de los datos que se incluyen en las historias clínicas de los pacientes de cara a analizar y mejorar procesos. Cosín Sales explicó que “un problema que tenemos es como están conceptuados los sistemas ya que se encuentran como texto libre y es muy difícil de analizar, tenemos mucha información, perdemos mucho tiempo metiendo los datos en el ordenador, pero luego no la podemos extraer o la extracción es muy compleja”. En esta misma línea, Gabriel San Félix puso de manifiesto que “los datos de la Comunidad Valenciana son de los mejores del mundo, no solo de Europa, lo que falla es la explotación no tanto a nivel de manejo clínico como para a lo mejor evaluaciones más sofisticadas con datos más específicos; debería haber una estrategia clara para mejorar esa explotación tanto a nivel de manejo clínico como de evaluación metodológica y tiene que ser a nivel centralizado”.

En su intervención Jorge Navarro llamó la atención sobre lo que falta, según su experiencia, “una mayor cultura evaluadora del trabajo realizado, que los profesionales y los pacientes sean evaluados porque la evaluación te empuja a mejorar”. Cosín argumentó en una línea similar: “Autoevaluarnos parece que no nos gusta y lo tenemos ahí un poco olvidado, pero es algo fundamental para poder crecer y mejorar”. Y especificó como otro aspecto de mejora la introducción de avisos sobre la situación de los pacientes al clínico, por ejemplo, si uno no lleva una estatina, etc.”. Navarro expuso que un sistema de ese tipo está desarrollado muy bien en el Hospital La Fe orientado hacia las grandes patologías “y genera un sistema de alerta que te dice no solamente si el paciente no se está tomando la estatina, sino que te sugiere otro fármaco”.

Telemedicina

Un modelo asistencial que cuente con servicios de telemedicina es una de las apuestas que los expertos también destacaron en esta mesa redonda como forma de abordaje de las patologías crónicas. Jorge Navarro explicó que “nosotros vamos a poner en marcha como piloto en insuficiencia cardíaca la telemonitorización de pacientes en domicilio, los profesionales están pidiendo que se digitalice toda la ruta y creo que va a ser relativamente fácil”.

Blanca Navarro aseguró que se están destinando importantes inversiones en salud digital ya que hay fondos europeos, del ministerio y de las comunidades autónomas además de otros de la industria farmacéutica. No obstante, admitió que hay diferencias entre CCAA: “Hay algunas comunidades que en determinadas áreas están más avanzadas frente a otras, pero se han hecho grupos de trabajo para aprender unos de otros, esa colaboración es la que tenemos que potenciar a todos los niveles o sea con otras comunidades y con otros países y desde luego con otros departamentos”.

También en estos avances tecnológicos los pacientes deben ir adquiriendo una mayor formación. Irles Rocamora especificó que “es importante capacitar y empoderar a las personas en la gestión de su enfermedad, necesaria para este modelo de atención, y además no debemos olvidar a quienes les cuidan porque hay muchas personas que viven solas y son dependientes”.

Lorenzo Fácila especificó que “la telemedicina es una realidad tecnológicamente y casi todo ya es posible desde que el paciente se pese y automáticamente tú tienes el peso en la consulta, que se tome la tensión y por bluetooth también llegue; adelantamos mucho con que el paciente no vaya a urgencias, facilitas el diagnóstico precoz, mejoras el tratamiento, va a ingresar menos y va a consumir menos recursos”. Sin embargo, llamó la atención sobre que “debe ser una herramienta adicional al manejo asistencial de ese paciente y tenemos que ser responsables de estos dispositivos, tenerlos validados y enseñar a la población cómo se usan”.

Por su parte Juan Cosín expuso un ejemplo práctico de su experiencia en la rehabilitación cardíaca. “Su uso no llega a la mitad a los centros en España y es una prioridad tras un síndrome coronario; por eso -explicó- pusimos una aplicación del móvil, que enseñamos a manejar al paciente, que con la cinta para hacer ejercicio físico monitoriza la frecuencia cardíaca y formamos al paciente sobre las recomendaciones dietéticas, de tratamiento… y hemos dado una solución que además permite alargar la rehabilitación cardíaca”. Tanto es así, que “la hemos validado, han publicado los datos y estamos trabajando ahora para poder utilizar esta aplicación en insuficiencia cardíaca”.

Pero llama la atención sobre lo que sería necesario: “Ahora lo que nos falta es que esta herramienta estuviera integrada en el sistema, que pudiéramos todos esos datos que están recogidos en la herramienta y que el paciente introduce integrarlos en la historia clínica general”.

Chequeos y cultura de la salud

Jorge Navarro expuso la importancia de captar a los pacientes con antelación para llevar a cabo un diagnóstico precoz a través de servicios asistenciales como los laboratorios cuando se hacen análisis. Blanca Navarro ha dado un paso más “además de un cribado oportunista de la persona que ha ido a hacerse un análisis por cualquier cosa hay instrumentos como los exámenes de salud que se hacen en las empresas que pueden ser muy útiles pero esos resultados no llegan al médico de cabecera; el papel de la cultura de salud tiene que estar en todos los ámbitos, pero hace falta que estén más coordinados”.

Juan Cosín apuntó datos de personas que no suelen hacerse controles periódicos de análisis para poder hacer esa detección precoz. “Nosotros analizamos en nuestro departamento de los pacientes que tienen un evento cardiovascular cuántos se hacían un control analítico al año y el 45% se hacen una analítica, pero un 55% no se la hacen; deberían salir alertas cuando ya lo tienes y también el que no lo tiene”, aseguró. Sobre este tema Jorge Navarro explicó que cuando pasaba consulta informaba de forma sistemática a toda la población adulta cuando tenían que hacerse chequeos. “Tenemos que ser proactivos -afirmó- no esperar a que te vengan; desde niños tenemos que estar encima, vigilando a la población e incluir en el entorno sanitario el domicilio, que cada vez va a tener una importancia más crucial”.

En opinión de María Ángeles Irles hay que hacer un mayor hincapié en medidas preventivas como por ejemplo “la promoción de una alimentación saludable en los comedores escolares y de personas mayores, que la oferta de las máquinas expendedoras de alimentación y bebidas sigan la normativa vigente, prescribir actividad física… y fijarnos en aquellos colectivos que son más vulnerables para prestarles una atención más especial”.

Innovación y el acceso a fármacos

En este foro profesional se abordó también y cómo no podía ser de otra manera, el avance de la innovación. La subdirectora general de Promoción de la Salud y Prevención hizo referencia a la necesidad de mejorar el programa de compra pública innovadora: “Tendemos a hacer pliegos de compra de contratación para cada cosa y tenemos que avanzar hacia una gestión de valor en la cual se tengan en cuenta todos los parámetros y hablar de procesos, no de necesidades individuales”.

Por su parte Lorenzo Fácila hizo referencia a dos problemas actuales, los tiempos en el acceso a fármacos innovadores y las diferencias, entre CCAA e incluso hospitales dentro de una misma comunidad, a la hora de utilizarlos. “Muchas veces -señaló- los clínicos no entendemos muy bien ese periodo que pasa desde el ensayo clínico hasta que se comercializan fármacos que sabemos desde hace uno o dos años que son eficaces y seguros”. En la misma línea, Juan Cosín manifestó que ”nos sorprende que fármacos que han demostrado claramente su eficacia en reducir mortalidad cardiovascular, ingresos hospitalarios… que se traducen en reducción de costes a medio/largo plazo ¿por qué tardan tanto en implementarse? o ¿por qué tienen ciertas restricciones? Yo creo que se contabiliza mucho el gasto a corto plazo o sea el gasto farmacéutico de lo que es el principio activo y no se tiene en cuenta todo el recorrido del fármaco”.