Como una consecuencia directa de los logros sanitarios y sociales de las últimas décadas, los países desarrollados han observado cómo los problemas crónicos de salud se han convertido en el motivo epidemiológicamente prevalente, cuando no hegemónico, de las personas atendidas en los distintos centros y niveles asistenciales, antes de la pandemia. Algunos expertos se han referido, antes del COVID-19, a la cronicidad como la epidemia del siglo XXI por el número elevado de personas afectadas por una o más de una enfermedad crónica fruto de los avances científicos y al acceso a los servicios sanitarios con los costes a cargo de los Estados.

Nuestro SNS, heredero de un Sistema de Seguridad Social, se fraguó en un contexto demográfico que inducía a una mirada centrada en la gestión clínica de los problemas prevalentes agudos de salud y del hospital como centro de gravedad. Esa prevalencia ha ido siendo sustituida progresivamente por las enfermedades crónicas y la longevidad con baja natalidad. La cronicidad aparece, cuanto más se acrecienta, como un reto de primera magnitud que cuestiona la efectividad y solvencia de los modelos de atención vigentes. Su progresión y amplitud en todos los niveles de edad, no podrá ser abordada en esta década solo con la plasticidad de que dispone el actual modelo para responder a una mayor y más autónoma esperanza de vida.

Es por ello por lo que, en la segunda década de este siglo, se han llevado a cabo diversas iniciativas desde las responsabilidades públicas sanitarias para superar este reto. En este sentido, las comunidades autónomas del conjunto del Estado han propuesto diversos planes de actuación que, en gran medida, han inspirado -o han estado inspirados- por la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud propuesta por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en 2012.

A pesar de que parece haber una impresión positiva sobre la implementación y el impacto de las propuestas en cronicidad, a nivel nacional y autonómico no existen valoraciones que, de manera sistemática, consistente y común, avalen sólidamente sus virtudes y sus eventuales elementos de actualización. Un primer paso ha sido el informe de junio de 2019 del Ministerio de Sanidad.

Para analizar y promover las acciones que faciliten y hagan avanzar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas de toda índole y perfil de morbilidad, aparece una iniciativa singular que debería tener réplicas en otros ámbitos, no solo en el de la salud. Esta ha sido la constitución de una plataforma entre las personas que sufren el problema de padecer enfermedades crónicas y aquellos en cuyas manos está atenderlos. En ella encontramos al Foro Español de Pacientes y a la Alianza General de Pacientes, a los Consejos de Colegios profesionales de la Medicina, la Enfermería y la Farmacia, a las asociaciones científicas de Atención Primaria y de Medicina Interna, a Boehringer Ingelheim, a Real Lead Data y a iniciativas de la sociedad civil como la Fundación Humans promotora de la humanización como constante de la atención sanitaria.

La Plataforma Cronicidad Horizonte 2025, que así se llama, ha promovido un análisis de situación que encarga a la Universidad Internacional de Catalunya y que fue presentado virtualmente al Senado hace unos días.

El trabajo parte del análisis comparativo de las propuestas existentes en ámbito del SNS respecto a la atención a los pacientes crónicos del que se deriva un pliego de recomendaciones que permita ponerlas al día de manera adecuada ante eventuales necesidades de actualización en los próximo lustros. Todo ello sin dejar de evaluar las primeras consecuencias de la crisis sanitaria en la atención a los pacientes con enfermedades crónicas, como ha sido la accesibilidad a la continuidad de su asistencia.

En base a esa revisión sistemática previa, con el análisis de todos los planes de cronicidad publicados en España por las administraciones competentes, se aplicó un método cualitativo de trabajo dirigido por Carles Blay y coordinado por Isabel Mora, la Consulta Transparente a Expertos, en la que han participado 36 personas referentes del ámbito de la cronicidad. Estas personas representaban una muestra amplia y distribuida de perfiles tanto desde el punto de vista de procedencia territorial, como de praxis profesional o de tipología de representantes de pacientes.

De las conclusiones, cabe destacar que las diferentes iniciativas de atención a la cronicidad en España han sido capaces de poner sobre la mesa el enorme reto que las enfermedades crónicas suponen y la llamada a la transformación del SNS para superarlo, basándose en una atención centrada en el paciente. Para ello los diferentes planes recogen la necesidad de abordar las necesidades presentes y futuras de los pacientes con métodos predictivos como la estratificación de la población.

En esta transformación son elementos clave tanto la dimensión comunitaria de la asistencia como la urgente implantación de buenas prácticas colaborativas. Estas debieran establecerse entre los profesionales, entre los dispositivos asistenciales y, muy especialmente, entre el ámbito de los servicios sociales y el ámbito sanitario.

Siempre desde una dimensión propositiva. Los planes recogen que las personas deben convertirse, indefectiblemente, también en agentes activos de salud. Para ello debe maximizarse su capacidad de autocuidado, enfatizando su papel central en la toma de decisiones que le afectan y en la modelización de los servicios. Las tecnologías de la información y la comunicación son un instrumento fundamental, recogen los planes, en la superación del desafío de la cronicidad. La promoción de su uso y su permanente actualización resultaran indispensables para una solución efectiva, eficiente y socialmente equitativa. La equidad es también entendida como un indicador de excelencia a registrar y la evaluación rigurosa y transparente de los resultados de todas las actuaciones contenidas en los planes representan el valor inexcusable del rendimiento de cuentas, de las garantías de calidad y de equidad exigibles.

Es del todo evidente en el estudio, que la crisis de la COVID-19 ha puesto en evidencia muchos de los elementos fallidos en la implementación de la estrategia de cronicidad por su carácter marcadamente propositivo. Los efectos indirectos de la crisis del COVID-19 sobre la cronicidad requieren una evaluación urgente y la aplicación de las medidas necesarias para reducirlos y avanzar por los caminos propuestos en las estrategias y planes. Las estrategias en el abordaje de la atención a la COVID-19 deben considerar en su planteamiento una visión integral y no segmentada con respecto a la demanda estructural y prevalente que la cronicidad representa.

Considerando los elementos del consenso de expertos y ante la tesitura de revisión y actualización de las estrategias de cronicidad, superada la pandemia, las recomendaciones tienen como común denominador la necesidad de superar lo propositivo. Es decir, profundizar en el cómo y concretar el con qué, no siendo esto únicamente cuestión de recursos.
Ello comporta la necesaria determinación de los decisores en políticas de salud en abordar las reformas estructurales para hacerlo posible, aun no estando muchas de ellas en su ámbito de responsabilidad o competencia. Es en la posibilidad y la capacidad de realizar esas reformas en donde radica la solvencia de nuestro SNS.

La transición rápida y segura hacia modelos de atención integral, integrada y centrada en la persona, precisa de una actualización de los marcos reguladores de la organización asistencial, la gestión de los recursos humanos o la estructura divisional presupuestaria de la asignación de los recursos y el sujeto de esa asignación en coherencia con los planteamientos de las necesidades de los pacientes y la estratificación poblacional.

El empoderamiento de los pacientes y la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad deben tener que ser considerados, atendiendo a su importancia, también en las necesidades de los pacientes en una dimensión comunitaria.

El rediseño de procesos, estructuras y servicios, además de los cambios normativos para hacerlos posibles, debe incluir la integración funcional de la atención a la dependencia que la cronicidad comporta, así como el papel de la Oficina de Farmacia Comunitaria. La relevancia inequívoca de las TICs debe manifestarse en la consideración formal de estas como una herramienta asistencial más que administrativa.

Todo ello para hacer posible vertebrar de forma estructural la atención a la cronicidad a través de una Atención Primaria y Comunitaria situada de forma longitudinal y transversal en la organización asistencial de nuestro SNS y en la gestión de la Salud Comunitaria a la que deben responder todas las políticas. No se trata solo de poner más recursos económicos y humanos en el actual modelo divisional, condición necesaria e imprescindible, pero no suficiente, para lo que debe ser una Atención Primaria, bien considerada, pero a la que definitivamente debemos dejar de llamarla “ambulatorio” o “seguridad social”.

Nuestro SNS debe adaptarse al entorno epidemiológico que la cronicidad representa, a la transición demográfica, al entorno tecnológico de innovación rápida y sostenida, así como a la realidad socioeconómica, haciendo valer el carácter prioritario de las políticas sanitarias públicas como garantes de mejor salud, pero también de cohesión social. No puede ser al revés, no será el entorno quien se adapte. Este no puede ser el solvente.