La gestión de las urgencias hospitalarias supone un grave problema en todo el mundo y, por supuesto, en España donde está más acentuado en la pública que en la privada, pero sin excluir a nadie.

Y no me refiero a la situación actual con la pandemia, no. Olvidémosla. Pensemos que no existe ya porque algún dia, espero que pronto, no será un factor importante de disloque del sistema y, excluyéndola, también se produce el problema.

Porque las urgencias siguen siendo la cenicienta de muchos hospitales, la peor percibida por los pacientes, con mucho trabajo y con no demasiada buena imagen en gran número de casos. Con mucha tecnología novedosa, eso sí, aunque lejos de la destinada en los presupuestos de los centros a la especializada.

Es un tema apasionante para debatir, y poco reconocido, partiendo de que la misma Medicina de Urgencias no lo es como especialidad, lo que trae como consecuencia que no exista ningún programa de formación específico del personal y, por tanto, no se preocupen muchas instancias de su formación. Ni tampoco existe definición de indicadores de calidad ni de estándares comparables entre centros.

Voy a empezar por escribir mis comentarios relativos a la congestión, que es la principal causa de que las urgencias no sean casi nunca el servicio mejor valorado en la percepción de los pacientes; su principal motivo.

Mirándolo como pacientes, existen ocasiones en las que creemos tener una urgencia, pero no somos atendidos en el momento de llegar.

Una persona cuando va a urgencias piensa que se está muriendo, es el último día de su vida y, sin embargo, los médicos de allí están en su trabajo normal, a su ritmo laboral habitual. No le hacen caso…., o eso le dan a entender.

Realmente es difícil comprender la situación para el ciudadano, hasta para el que ya se ha sometido a la clasificación de su enfermedad como grave o no, recién llegado a urgencias.

Y en sucesivos artículos escribiré sobre lo que conforma un buen sistema de gestión de urgencias: la actividad asistencial que se realiza, la estructura física en la que se desarrolla, las relaciones con el entorno dentro del hospital, los recursos materiales y humanos que se utilizan y el nivel de calidad de la prestación. Ojalá reciba, como otras veces, vuestros comentarios y podamos enriquecernos mutuamente.

Y ello siempre sobre la base de que lo que más me interesa destacar, en todos los artículos, será la importancia que tienen esos profesionales sanitarios que trabajan en urgencias, y la mala elección que hacen en muchos hospitales, muy decantados a valorar la calidad espléndida de sus especialistas, en la que basan su teórico prestigio, y sin hacerlo de la de sus urgentólogos.

Cuántas veces me han invitado a conocer un hospital paso a paso, y me han dicho eso de “y tenemos el mejor servicio de urgencias del mundo, el mejor dotado, con áreas incluso diferenciadas para pediatría…”, y ni una sola mención al cuadro médico o de enfermería.

Todo el prestigio que tiene o va a tener el hospital se basa en que hay mejores equipos, e incluso una mejor distribución arquitectónica, pero ¿y las personas? Enorme muestra de ingratitud y de error.

Empecemos por los orígenes. Un médico de urgencias que debe estar preparado para “lo que llegue”, no es una especialidad reconocida como tal y, a veces, acaba siendo alguien no tan cualificado el que ocupa ese lugar porque, evidentemente, no es el trabajo más cómodo del mundo y ni siquiera el mejor remunerado, con horarios y situaciones incómodas que impiden una vida laboral y familiar normal.

De momento es el que tiene que estar preparado para, con un adecuado triaje, hacer frente al principal problema de todos los paises del mundo: la congestión.

Entendiendo por triaje la clasificación universal con la que se determina la integridad física de un paciente para poder concederle una atención prioritaria o no en función de su necesidad.

Ese triaje tiene, además, como objetivo principal mejorar el confort que se les brinda a los pacientes, disminuyendo su tiempo de espera para ser atendidos y mejorando la saturación de los servicios de urgencia.

A pesar de ello, la congestión en los servicios de urgencias se produce, muy frecuentemente, causando problemas a los pacientes y al personal, con tiempos de espera cada vez más largos, desvíos de ambulancias cada vez mayores, estancias cada vez más largas, mayor número de errores médicos, mayor mortalidad de los pacientes, y una mayor pérdida de recursos a los hospitales.

Definamos la congestión en el servicio de urgencias como la que existe cuando no queda espacio para satisfacer las necesidades del próximo paciente que requiere atención de urgencia. Si la atención de problemas urgentes se atrasa debido a aglomeración de pacientes, entonces hay un problema de congestión.

Pretendo describir la etiología de la congestión en los servicios de urgencia y las posibles soluciones, a través de un análisis de evidencia contrastada, porque, no olvidemos, en último término, la congestión en las salas de urgencias se origina, a su vez, por la aglomeración global de pacientes en los hospitales y, por tanto, la solución a este problema complejo radica tanto en la sala de urgencias como fuera de ella.

Durante muchos años se creyó que las esperas eran causadas por un mal diseño de la sala de urgencias, o por no ser capaz de optimizar el flujo de pacientes. En algunas circunstancias esto era incuestionablemente cierto. Sin embargo, una gran cantidad de literatura al respecto indica que la congestión en el servicio de urgencias se produce por la permanencia más duradera de lo deseable de los pacientes hospitalizados en este servicio.

De nuevo insisto en que la congestión en el servicio de urgencias se debe, realmente, a la de todo el hospital.

La congestión en la unidad de urgencias puede abordarse mediante diferentes mecanismos

Por tanto, es importante distinguir lo que significa congestión en el servicio de urgencias versus lo que significa en las unidades de hospitalizados en la mayoría de las instituciones.

Así, otros servicios o salas de hospitalización se consideran “completas” cuando todas sus camas están ocupadas. En ese entendido se considera que son “incapaces” de recibir más pacientes. En cambio, las unidades de urgencia se consideran “completas” cuando todas sus unidades de atención lo están, cuando todas las camillas de los pasillos están ocupadas y todas sus sillas también. De este modo, hay un gran contraste entre los servicios de urgencias y otros servicios del hospital respecto de su visión de lo que constituye “a toda capacidad”.

En forma similar, la proporción de administrativos o clínicos, con respecto a la carga de enfermos que se mantiene estable en los servicios de hospitalizados, son inalcanzables en las unidades de urgencias en épocas de congestión.

Últimamente, los medios de comunicación le han dedicado gran atención a la crisis de la congestión en los servicios de urgencias como si se tratara de un hecho reciente. A partir de ese tiempo, la congestión en hospitales y unidades de urgencias ha captado una atención cíclica de los medios, pero se ha hecho poco en lo concreto para solucionar el problema.

En las décadas de los 60 y los 70, los hospitales eran, en gran medida, lugares de admisión electiva, con sólo un pequeño porcentaje de pacientes no agendados o “de urgencia”, durante el día. Durante esa época, los hospitales eran administrados esencialmente de lunes a viernes en horario laboral de día, con un reducido personal para manejar el hospital o centro médico durante las tardes, noches y fines de semana. La duración promedio de estancia de los pacientes excedía los 12 días, de modo que el modelo clásico de atención con visita del equipo médico una vez al día era suficiente.

En los últimos 40 años, ha ocurrido un gran cambio. Actualmente, la mayoría de las admisiones no son agendadas o planificadas. Debido a que muchos procedimientos se cambiaron de hospitalizaciones a atenciones ambulatorias, en lugar de ingresar a través de admisiones agendadas, la mayoría de los pacientes lo hace, siguiendo su criterio, a través del servicio de urgencia, en su mayoría después del almuerzo y en las tardes.

En gran parte de los servicios de urgencia, el volumen de admisiones varía poco día a día, o entre el día laborable y el fin de semana.

Y, sin embargo, de muchas maneras, los hospitales y centros médicos siguen funcionando solo con ese horario administrativo citado anteriormente, más o menos, y con personal reducido en las tardes, noches, y fines de semana. Esto puede explicar, en parte, el hecho de que las tasas de mortalidad sean más altas para los infartos cardíacos y accidentes cerebrovasculares admitidos en fines de semana versus en días de semana.

Con estancias hospitalarias de promedio actuales de 5-6 días, el modelo de la ronda médica una vez al día, tiene ya mucho menos sentido. Con este desajuste de recursos versus necesidades, poco sorprende que surjan problemas de capacidad hospitalaria.

Un ejemplo clásico de cómo crea problemas de capacidad hospitalaria el diseño institucional, queda demostrado a través de la programación de cirugías, la cual no se hace en forma uniforme a través de la semana, sino que se sobrecarga al comienzo de esta. ¿Por qué? Un traumatólogo, por ejemplo, sabe que su paciente, a quien le va a hacer un reemplazo de la cadera, necesita fisioterapia inmediata en los días que siguen a la cirugía para evitar complicaciones post-operatorias. Si el personal fisioterapeuta del hospital o centro médico es pequeño o inexistente durante los fines de semana, el traumatólogo no tiene otra opción que programar la mayor cantidad de cirugías al comienzo de la semana. Así, se produce un atasco en el hospital a comienzos de la semana quedando a capacidad máxima.

Esto hace que algunas instituciones parezcan empresas hospitalarias de tres días a la semana, lo cual tiene un efecto dominó en toda la institución.

Los problemas de congestión hospitalaria empeoran si no se puede dar de alta a pacientes durante el fin de semana, estrategia que permitiría mayor capacidad al iniciarse la semana. Se dice que las altas durante los días de fin de semana son casi la mitad de las altas ejecutadas durante solo un día de la semana. Ello indica que hay una oportunidad sustancial para disminuir la espera por cama para los pacientes hospitalizados en el servicio de urgencias que no se aprovecha en términos generales.

Como conclusión directa, y repetida ya, es que la congestión en la unidad de urgencias es causada por la que exista en todo el hospital, con la resultante permanencia de pacientes hospitalizados en la unidad de urgencias más tiempo del deseado.

La congestión en la unidad de urgencias puede abordarse mediante diferentes mecanismos. Por ejemplo, las mejoras dentro de los servicios clínicos de hospitalizados incluyen realizar la admisión administrativa de los pacientes en su cama y un uso efectivo de la adecuada plantilla de administrativos o gestores intermedios.

Como ya hemos dicho antes, otras soluciones son optimizar el sistema de triaje y la optimización de la programación horaria de ingreso, mientras que agregar camas a la unidad de urgencias no evita los problemas de congestión y permanencia de pacientes en forma predecible.

Fuera del servicio de urgencia, la programación estratégica de las admisiones agendables es, probablemente, la única y más importante intervención para mejorar la capacidad, disminuir la espera de cama desde la urgencia, mantener la proporción enfermera/paciente, y mejorar el acceso a la UCI.

Resumiendo, es muy probable que, si hubiera una amplia eficacia en la implementación del sistema de planificación en las admisiones, la capacidad no sería tema de preocupación. Esta función es imprescindible que se realice por profesionales bien preparados en logística hospitalaria.

Las altas dadas a tempranas horas de la mañana en las unidades de pacientes hospitalizados también disminuyen significativamente la permanencia de pacientes en la unidad de urgencias. Aumentarlas durante los fines de semana y mejorar los servicios que se dan en esos días dará como resultado una mayor capacidad hospitalaria en general y una menor permanencia de pacientes en la unidad de urgencias.

El desvío de ambulancias no ha demostrado ser efectivo, y tiene múltiples efectos adversos tanto en la atención del paciente como en la salud financiera de la institución.

Mi mensaje final es que mientras los administradores de hospitales y profesionales de la salud no reconozcan que la congestión de la unidad de urgencias es realmente una congestión del hospital, un problema global, no particular, no se progresará en el abordaje de otros temas subyacentes.

Es fundamental que los hospitales tengan personal, médico o no, dedicado a estas labores de gestión de las urgencias. Ese trabajo proporcionará el prestigio necesario al centro que se transmitirá vía la percepción subjetiva de los pacientes llegando incluso a ser más valorado que el puro trabajo asistencial que se da por sentado obtener.

Invirtamos más en ello. Nos va el beneficio diferencial ante la competencia y la captación de pacientes satisfechos.